Prostat Kanseri: Erken Tanı ve Sinir Koruyucu Robotik Cerrahi

Prostat, idrar kesesinin çıkışında idrar kanalını saran, meni yapımına katılan kestane büyüklüğünde bir salgı bezidir. Prostat kanseri (prostat tümörü, prostat adenokarsinomu), bu bezin salgı hücrelerinin genetik yapısının bozulup kontrolsüz çoğalmasıyla ortaya çıkar. Erkeklerde akciğer kanserinden sonra en sık teşhis edilen kötü huylu tümördür; Türkiye'de her 100.000 erkekten 42,5'inde hayatının bir döneminde prostat kanseri saptanır ve tanı alanların %90'dan fazlası 60 yaşın üzerindedir.

Bu hastalığın en önemli özelliği, erken evrede hiçbir şikâyete yol açmamasıdır. İdrar yapmada zorlanma gibi belirtiler ortaya çıktığında kanser çoğu zaman prostatın dışına taşmıştır. Oysa kanser prostatın içinde sınırlıyken yakalanırsa tamamen iyileşme şansı çok yüksektir. Bu nedenle hiçbir şikâyeti olmasa bile her erkeğin 50 yaşından itibaren yılda bir kez PSA testi ve prostat muayenesi yaptırması önerilir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, 400'ün üzerinde laparoskopik ve 500'ün üzerinde robotik radikal prostatektomi deneyimiyle prostat kanserinde sinir koruyucu da Vinci robotik cerrahiyi uygulamaktadır. Bu sayfada belirtilerden tanıya, tedavi seçeneklerinden ameliyat sonrası döneme kadar bilmeniz gerekenleri bulabilirsiniz.

Prostat Kanseri Belirtileri ve Risk Faktörleri

Prostat kanserinin tipik bir erken belirtisi yoktur. Kanser çoğunlukla prostatın dış (periferal) bölgesinden başlar ve idrar kanalını ancak oldukça büyüdükten sonra daraltır. Bu nedenle sık idrara çıkma, gece kalkma, zayıf ve kesik akım gibi şikâyetler çoğu zaman iyi huylu prostat büyümesine (BPH) aittir; kanserde bu belirtiler ilerlemiş dönemde ortaya çıkar.

İleri evrede idrarda veya menide kan, penis kökü ve makata yayılan bölgesel ağrılar görülebilir. Kalça, bel ve omurga kemiklerindeki ağrılar kemiğe yayılımın (metastaz) ilk işareti olabilir; ilerlemiş prostat kanserlerinin yaklaşık %60'ı kemiklere yayılır.

Kesinleşmiş üç risk faktörü vardır:

• Yaş: 50 yaş altında nadirdir, yaş ilerledikçe risk artar. 70 yaş üzerindeki erkeklerin %30'unda gizli prostat kanseri bulunur.
• Aile öyküsü ve genetik: Baba, erkek kardeş veya oğulda prostat kanseri varsa risk topluma göre 2-6 kat artar. BRCA1/BRCA2 gibi gen mutasyonları da riski yükseltir.
• Irk: Afrika kökenli erkeklerde çok daha sık ve daha agresif seyreder; Uzak Doğu'da nadirdir.

Yağdan zengin, lifi az beslenme ve kadmiyum gibi ağır metallerle çalışma riski artırabilir. Oturarak veya ayakta idrar yapma, cinsel ilişki sıklığı gibi halk arasındaki inanışların kanserle kanıtlanmış bir ilişkisi yoktur. Bilimsel olarak ispatlanmış koruyucu bir gıda veya ilaç bulunmamaktadır; en etkili önlem erken tanıdır.

Tanı: PSA, Prostat MR ve Biyopsi

Erken tanının iki temel aracı kanda PSA ölçümü ve parmakla prostat muayenesidir. PSA prostat salgı hücrelerinden üretilen bir proteindir ve kansere özgü değildir: iyi huylu büyüme, prostat iltihabı, idrar yolu enfeksiyonu veya sonda takılması da PSA'yı yükseltebilir. Genel sınır 4 ng/ml kabul edilse de günümüzde 2,5 ng/ml üzerindeki değerlerde serbest/total PSA oranı, PSA artış hızı gibi alt değerlendirmelerle dikkatli davranılır. Muayenede sert bir alan hissedilirse PSA ne olursa olsun ileri değerlendirme gerekir.

Şüphe durumunda bir sonraki adım multiparametrik prostat MR'dır. MR, prostat içinde şüpheli bir alan olup olmadığını, boyutunu ve yerini gösterir; PI-RADS skoru ile şüphe derecesi 1'den 5'e kadar sınıflanır. Ancak MR her kanseri göstermez; klinik olarak anlamlı kanserlerin bir bölümü MR'da görülmeyebilir.

Kesin tanı prostat biyopsisi ile konur. Biyopsi lokal anestezi altında, rektuma yerleştirilen ultrason probu eşliğinde prostatın belirlenmiş bölgelerinden 10-20 parça alınarak yapılır. MR'da şüpheli alan varsa MR-ultrason füzyon biyopsisi ile o bölge hedeflenir; ancak sadece hedefli değil, hedefli ve sistemik biyopsinin birlikte alınması önerilir. Biyopsi sonucunda kanserin agresifliğini gösteren Gleason skoru (6 düşük, 7 orta, 8-10 yüksek risk) ve Grade Group belirlenir. Yüksek riskli olgularda yayılımı araştırmak için PSMA PET-BT veya kemik sintigrafisi istenebilir.

Tedavi Seçenekleri: Evreye Göre Kişiye Özel Plan

Prostat kanserinde tek bir doğru tedavi yoktur; hastalığın evresi, Gleason skoru, PSA düzeyi, hastanın yaşı, ek hastalıkları ve beklentileri birlikte değerlendirilir.

• Aktif izlem: Düşük riskli (Gleason 6, PSA 10'un altında) küçük hacimli tümörlerde hemen tedavi yerine düzenli PSA ölçümü, muayene ve kontrol biyopsileriyle takip; ilerleme olursa tedaviye geçilir.
• Robotik radikal prostatektomi: Prostatın seminal bezlerle birlikte tamamen çıkarılmasıdır. Prostatla sınırlı ve lokal ileri hastalıkta en etkin tedavi kabul edilir; günümüzde büyük oranda da Vinci robotik cerrahi ile yapılır.
• Radyoterapi: Dış ışın tedavisi veya brakiterapi; cerrahiye uygun olmayan ya da cerrahiyi tercih etmeyen hastalarda, gerektiğinde hormon tedavisiyle birlikte uygulanır.
• Hormon tedavisi: Kanser hücrelerinin büyümesi için gereken testosteronu baskılar; ileri evre, nüks ve metastatik hastalıkta kullanılır. Yeni nesil ajanlar (abirateron, enzalutamid) yaşam süresini uzatır.
• Kemoterapi ve yeni tedaviler: Hormona dirençli metastatik hastalıkta dosetaksel, kabazitaksel; BRCA mutasyonu taşıyanlarda PARP inhibitörleri; PSMA hedefli radyoligand tedaviler umut veren seçeneklerdir.

Fokal tedaviler (HIFU, kriyoterapi) yalnızca seçilmiş düşük riskli hastalarda gündeme gelir; MR'ın bazı kanser odaklarını göstermemesi nedeniyle her hasta için uygun değildir. Prostat dışına hafif taşmış olgularda bile başarılı bir cerrahi sonrası 15 yıllık kansere bağlı ölüm riski %1'in altında kalmaktadır; bu nedenle tanı sonrası panik yerine deneyimli bir ekiple sakin bir planlama önerilir.

Robotik Cerrahinin Avantajı: Sinir Koruma ve İdrar Kontrolü

Robotik radikal prostatektomide cerrah, da Vinci sisteminin üç boyutlu, 10-15 kat büyütülmüş görüntüsü ve titremeyen, 540 derece hareket edebilen ince robot kollarıyla vücudun en derin bölgelerinden birinde çalışır. Ameliyatı robot değil cerrah yapar; bu nedenle cerrahın laparoskopik deneyimi sonucu belirleyen en önemli faktördür.

Penise giden sertleşme sinirleri tek bir demet değil, erkeklerin %60'ında prostatın yüzeyine yayılmış bir ağ şeklindedir. Bu ağı prostatı saran tüm zar tabakalarıyla birlikte koruyan tekniğe intrafasyal sinir koruma (“Afrodit'in Peçesi”) denir. Prof. Dr. Erdoğru'nun uyguladığı yaklaşımda sinir demetinin yakınında koter (elektrikli yakma) kullanılmaz, damarlar kliplerle kontrol edilir ve sinirler gerilmez. Literatürde bu teknikle robotik cerrahide ereksiyonun korunma oranı %90-95, konvansiyonel laparoskopide %85, açık cerrahide ise %51-60 düzeyindedir. İdrar tutma oranı %96-98'e ulaşır.

Kanserin kapsül dışına taşma riski varsa cinsel beklenti onkolojik güvenliğin önüne geçmemelidir; bu durumda sinirler daha uzaktan korunur veya prostatla birlikte çıkarılır. Gerektiğinde ameliyat sırasında “frozen section” incelemesiyle sinir demeti üzerinde kanser kalmadığı doğrulanır.

Prof. Dr. Erdoğru ameliyatı periton zarına girmeden, barsaklara dokunmadan ekstraperitoneal yoldan yapar; hastalar 5-6 saat sonra su içip yemeye başlar. Açık cerrahiye kıyasla kan verme oranı %1-2'ye (açıkta %40-45) düşer, hastaların %95'i ikinci gün taburcu olur, sonda 4-7 günde alınır ve %90'ı 2-3 hafta içinde işine döner.

Ameliyat Sonrası Dönem ve Takip

Ameliyat sonrası ilk günlerde hafif, gaz yapmayan gıdalar önerilir; alaturka tuvalet, çömelme ve ıkınmadan 2-3 hafta kaçınılır. Sonda alındıktan sonra idrar kontrolünü hızlandırmak için pelvik taban (Kegel) egzersizleri başlanır: makat çevresindeki kasları 4-5 saniye kasıp gevşetmek, günde 3 seans ve her seansta 30 tekrar. Öksürürken veya ayağa kalkarken bu kasları önceden kasmak idrar kaçağını önlemeye yardımcı olur.

Sinirler korunsa bile ereksiyonun geri dönmesi zaman alabilir; bu süre birkaç haftadan 1-2 yıla uzanabilir. Bu dönemde penis dokusunun beslenmesini ve cinsel yaşamı sürdürmek için penil rehabilitasyon uygulanır: ağızdan ilaçlar yeterli olmazsa haftada 2-3 kez penise kendi kendine enjeksiyon öğretilir. Robotik cerrahiden önce çocuk sahibi olmayı planlayan erkeklerde sperm dondurma önerilir, çünkü prostat ve meni kanalları tamamen çıkarılır.

Takipte en önemli parametre total PSA'dır. Başarılı ameliyat sonrası PSA'nın ölçülemeyecek düzeye inmesi beklenir. İlk kontrol 4-5. haftada PSA ve idrar kültürü ile yapılır; ardından 2 yıl boyunca 3 ayda bir, 2-4. yıllarda 6 ayda bir, 5. yıldan sonra ömür boyu yıllık PSA takibi sürer. PSA yeniden yükselirse (biyokimyasal nüks) PSMA PET-BT ile nüksün yeri belirlenir; lokal nükste kurtarma radyoterapisi, uzak yayılımda hormon ve sistemik tedaviler planlanır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden bir üroloji uzmanına başvurmanız önerilir:

• 50 yaşını doldurduysanız ve henüz PSA testi ile prostat muayenesi yaptırmadıysanız (hiçbir şikâyetiniz olmasa bile, yıllık kontrol).
• Babanızda, erkek kardeşinizde veya oğlunuzda prostat kanseri varsa; bu durumda kontroller 45, hatta 40 yaşından itibaren başlamalıdır.
• PSA değeriniz yüksek çıktıysa ya da önceki ölçüme göre yükseliyorsa.
• İdrarda veya menide kan görüyorsanız.
• Nedeni açıklanamayan bel, kalça veya kemik ağrılarınız varsa.
• Prostat kanseri tanısı aldıysanız ve tedavi seçeneklerini (aktif izlem, robotik cerrahi, radyoterapi) karşılaştırmak istiyorsanız.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru her hastanın PSA değerini, MR bulgularını, biyopsi haritasını ve Gleason skorunu bireysel olarak değerlendirir; kanser kontrolü, idrar tutma, cinsel fonksiyon, temiz cerrahi sınır ve komplikasyonsuz ameliyat hedeflerini (PentaFecta) hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı şekilde görüşerek tedaviyi planlar.