Testis Kanseri: Yüksek Kür Şansı ve Robotik RPLND ile Tedavi

Testisler, testis torbası (skrotum) içinde yer alan, sperm ve erkeklik hormonu testosteron üreten iki oval salgı bezidir. Testis kanseri, bir veya iki testiste kötü huylu hücrelerin gelişmesidir. Nadir bir kanser olmakla birlikte 20-35 yaş arasındaki genç erkeklerde en sık görülen kanser türüdür; tanı anındaki ortalama yaş 36'dır.

Testis kanserlerinin yaklaşık %95'i sperm hücresinin geliştiği germ hücrelerinden kaynaklanır ve iki ana tipe ayrılır: ışın tedavisine duyarlı ve daha yavaş seyirli seminom ile daha hızlı büyüyüp yayılma eğilimi gösteren non-seminom. Her iki tipi birlikte içeren tümörler non-seminom gibi tedavi edilir. İyi haber şudur: 1970'lerden bu yana gelişen tedavilerle testis kanseri, tamamen tedavi edilerek kür sağlanabilen kanserlerden biridir; dünyada görülme sıklığı son 30 yılda %50 artmış olmasına rağmen kansere bağlı ölüm %60 azalmıştır.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Türkiye'de testis kanserinde laparoskopik ve robotik retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunu (RPLND) başlatan ve robotik supin RPLND tekniğini ilk ve en sık uygulayan hekimlerin başında gelmektedir. Bu sayfada belirtilerden tanıya, evreye göre tedavi seçeneklerinden robotik cerrahinin genç erkeklere sunduğu avantajlara kadar temel bilgileri bulabilirsiniz.

Testis Kanseri Belirtileri ve Risk Faktörleri

En sık belirti, testiste ele gelen ağrısız sert kitledir. Ağrısız olduğu için çoğu zaman yalnızca testiste irileşme olarak algılanır ve önemsenmeyebilir; bu da tanının gecikmesine yol açar. Diğer belirtiler:

• Testisin normal hissinde değişiklik, ağırlık veya rahatsızlık hissi
• Testis torbasında ani sıvı birikimi
• Göbek altı karın bölgesinde veya kasıkta künt ağrı

Bu belirtiler başka hastalıklarda da görülebilir; ancak varlıklarında beklemeksizin doktora başvurulmalıdır. Testis kanserinin erken tanısında en etkili yöntem, genç erkeklerin düzenli aralıklarla testislerini kendilerinin muayene edip içinde sert kitle olup olmadığını kontrol etmesidir.

Risk faktörleri:

• İnmemiş testis (kriptorşidizm) öyküsü: En önemli risk faktörüdür. Ergenlikten önce testisin cerrahiyle torbaya indirilmesi riski azaltabilir.
• Ailede testis kanseri: Özellikle baba veya erkek kardeşte.
• Kötü gelişmiş testis yapısı, Klinefelter sendromu, beyaz ırk.

Testis kanseri geçiren bir erkekte, iyileşmiş olsa bile, ilk tanıdan sonraki 15 yıl içinde diğer testiste yeni kanser gelişme riski yaklaşık %2'dir; bu nedenle takip ve kendi kendine muayene ömür boyu sürmelidir.

Tanı ve Evreleme

Tanının ilk adımı dikkatli bir fizik muayenedir; kitlenin sertliği, sınırları ve yeri değerlendirilir. Skrotal ultrasonografi (gerekirse Doppler) testisin iç yapısını ve kitlenin özelliklerini hastaya hiçbir zarar vermeden gösterir. Kan testlerinde üç tümör belirteci ölçülür: alfa-fetoprotein (AFP), beta-HCG ve LDH. Bu belirteçler tümörün tipi hakkında bilgi verir, evrelemede kullanılır ve tedavi sonrası takipte nüksün en önemli göstergesidir. Seminomda AFP yükselmez; beta-HCG nadiren yükselebilir.

Kanser şüphesinde testis kasıktan yapılan kesiyle çıkarılır (radikal inguinal orşiektomi); gerekirse ameliyat sırasında “frozen section” ile anında patolojik inceleme yapılır. Testis torbasından kesi yapılarak biyopsi alınması kesinlikle önerilmez, çünkü torbanın lenf damarları farklı bölgelere açılır ve kanserin yayılım yolunu değiştirebilir.

Testis kanseri önce karın arka duvarındaki (retroperitoneum) ana atardamar ve toplardamar çevresindeki lenf bezlerine, sonra akciğerlere yayılır. Sağ testisin lenfi vena kava çevresine, sol testisin lenfi aort çevresine akar. Bu nedenle ameliyat sonrası akciğer ve tüm karın bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilir; kemoterapi sonrası kitlelerde PET-BT ve MR da kullanılır. Evreleme TNM ve belirteç düzeylerine göre yapılır: Evre I kanser testisle sınırlı, Evre II karın içi lenf bezlerine yayılmış (IIA 2 cm'ye kadar, IIB 2-5 cm, IIC 5 cm'den büyük), Evre III lenf bezlerinin ötesine veya akciğere yayılmıştır. Patoloji ve evreleme tamamlandıktan sonra, yaklaşık ameliyatın 15. gününde hasta Üroloji Kanser Konseyi'nde değerlendirilir ve en uygun tedavi planı hasta ile paylaşılır.

Evreye Göre Tedavi Seçenekleri

Tedavi planı kanserin tipine (seminom / non-seminom), evresine ve belirteç düzeylerine göre şekillenir.

• Evre I seminom: Orşiektomi sonrası kür oranı %95'in üzerindedir. Seçenekler yakın takip, tek doz karboplatin kemoterapisi veya retroperitoneal alana düşük doz radyoterapidir. Takip edilen hastaların %15-20'sinde nüks görülür; bunlar radyoterapi ile hemen tamamında kür sağlanır.
• Evre I non-seminom: Kür oranı yine %95'in üzerindedir. Üç yol vardır: sinir koruyucu RPLND ile lenf bezlerinin çıkarılması, 3 kür BEP kemoterapisi veya çok sık aralıklarla ömür boyu yakın takip. Tümörde damar ve lenf damarı tutulumu varsa nüks riski artar (%19'a karşı %9).
• Evre II seminom: 5 cm'nin altındaki lenf tutulumunda radyoterapi ile kür %90'ın üzerindedir; daha büyük (bulky) kitlelerde sisplatin içeren kemoterapi tercih edilir.
• Evre II non-seminom: Kür oranı %95'in üzerindedir; RPLND ve/veya kemoterapi uygulanır. Kemoterapi sonrası kalan kitleler cerrahiyle çıkarılır.
• Evre III: Kombine sisplatin temelli kemoterapi (BEP, EP) temel tedavidir; kalan kitlelere RPLND yapılır. Kötü prognozlu hastalarda yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli gündeme gelebilir.

Kemoterapi ve radyoterapi kalıcı kısırlığa yol açabilir. Bu nedenle ileride çocuk sahibi olmak isteyen her hastaya tedaviye başlamadan önce sperm dondurma önerilmelidir. Non-seminomda uygun hastalara kemoterapi yerine sinir koruyucu RPLND seçeneğinin sunulması, fertilitenin korunması açısından önem taşır.

Robotik RPLND: Gereksiz Kemoterapiden Kurtulmak

RPLND (retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu), karın arka duvarında aort ve vena kava çevresindeki lenf bezlerinin çıkarılmasıdır; hem gerçek evrelemeyi hem de tedaviyi sağlar. Evre I non-seminomda lenf bezlerinde kanser bulunma olasılığı %20-25'tir; herkese kemoterapi verilirse hastaların %75'i gereksiz yere akciğer hasarı, saç dökülmesi ve kalıcı kısırlık riski taşıyan 3-4 aylık bir tedaviye maruz kalır. RPLND ile çıkarılan lenf bezleri patolojik olarak incelenir: kanser yoksa kemoterapiye gerek kalmaz, varsa hem tanı konmuş hem de bu bezler çıkarılarak tedavi edilmiş olur.

Lenf bezleri, aort çevresindeki boşalmayı sağlayan sempatik sinir lifleriyle iç içedir. Açık cerrahide karnın orta hattından yapılan büyük kesi, barsakların uzun süre dışarıda kalması, ağrı, fıtık ve enfeksiyon riski nedeniyle hastalar çoğu zaman kemoterapiye yönlendirilmiştir. Robotik RPLND bu dezavantajları ortadan kaldırır:

• Yalnızca 3-5 küçük delikten yapılır; karın kasları kesilmez, aktif spor yapan gençlerde kas gücü korunur.
• Üç boyutlu, 15 kat büyütmeli görüntüde lenf bezleri ile sinir ağı ayırt edilerek sinir koruyucu çalışılır; ejakülasyon (boşalma) korunur ve fertilite etkilenmez. Sinir koruyucu RPLND'nin standart RPLND ile aynı etkinlikte olduğu gösterilmiştir.
• Barsaklar hava ile temas etmez; hareketler 6-12 saatte döner, hasta hızla beslenir.
• Hastanede kalış 1-2 gün, normal yaşama dönüş yaklaşık 2 haftadır.

Kemoterapi sonrası kalan kitleler: Kemoterapiye rağmen küçülmeyen 2 cm ve üzerindeki kitleler mutlaka çıkarılıp patolojik olarak incelenmelidir; içinde dirençli kanser hücreleri veya teratom bulunabilir. Bu kitleler ana damarlara ciddi şekilde yapışık olabilir; deneyimle 10-15 cm'ye ulaşan kitleler bile robotik cerrahiyle tümüyle çıkarılabilir. Ancak geride kanser hücresi kalma şüphesi varsa, robotik de olsa sinir koruyucu yaklaşım uygulanmamalıdır; onkolojik güvenlik önceliklidir.

Ameliyat Sonrası Dönem ve Takip

Testis çıkarıldıktan sonra ilk 7-10 günlük erken iyileşme dönemi beklenir; bu sürede patoloji raporu hazırlanır ve kanserli testis vücuttan uzaklaştırıldıktan sonra tümör belirteçlerinin düşüşü izlenir. Belirteçlerin normal düzeye inmemesi, vücutta başka bir odakta kanser olabileceğini düşündürür. Ardından toraks ve karın tomografisiyle lenf bezlerinde büyüme olup olmadığı belirlenir ve Üroloji Kanser Konseyi'nde evre, kanser tipi, belirteç düzeyi ve genel duruma göre robotik evreleyici RPLND, kemoterapi ya da radyoterapi planlanır. Bu plan ve beklentiler hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı olarak görüşülür.

Robotik RPLND sonrası hastalar genellikle ertesi gün veya ikinci gün taburcu olur ve ameliyatın ikinci haftasında normal çalışma ve sosyal yaşamlarına dönebilir. Açık cerrahiyle bunun sağlanması neredeyse imkânsızdır. Kemoterapi sonrası büyük kitle çıkarılan hastalarda, kitlenin aort duvarına yapışıklığı ve kullanılan kan sulandırıcılar nedeniyle hazırlık daha titiz yapılır.

Testis kanserinde takip ömür boyu sürer: düzenli fizik muayene, serum belirteçleri ve belirli aralıklarla görüntüleme yapılır. RPLND yapılmayan Evre I hastalarda nüks 5 yıldan sonra bile görülebildiği için yakın takip uzun süreli olmalıdır. Tedavi sonrası hastaların 5 yıllık göreceli yaşam olasılığı %95'tir; seminomda tüm evreler birlikte değerlendirildiğinde kanserden kurtulma oranı %90'ın üzerindedir. Tek testisle sperm üretimi ve testosteron düzeyi genellikle yeterli olur; istenirse torbaya protez testis yerleştirilebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• Testisinizde ele gelen sert bir kitle, irileşme veya şekil değişikliği fark ettiyseniz; ağrı olmaması güven verici değildir, tam tersine testis kanserinin tipik özelliğidir.
• Testis torbanızda ani şişlik ya da sıvı birikimi oluştuysa.
• Kasıkta veya göbek altında nedeni belli olmayan künt ağrınız varsa.
• Çocukluğunuzda inmemiş testis öykünüz varsa ya da babanızda veya erkek kardeşinizde testis kanseri görüldüyse düzenli kendi kendine muayene ve kontrol önemlidir.
• Testis kanseri tanısı aldınız ve Evre I non-seminomda kemoterapi, RPLND ve takip seçeneklerini karşılaştırmak istiyorsanız.
• Kemoterapi sonrasında karın içinde 2 cm ve üzerinde kitle kaldığı söylendiyse; bu kitleler çıkarılıp incelenmelidir ve robotik cerrahi açık ameliyata alternatif sunar.
• Tedaviye başlamadan önce ileride çocuk sahibi olmayı düşünüyorsanız sperm dondurma konusunu mutlaka gündeme getirin.

Testis kanseri, erken yakalandığında neredeyse %100 kurtulma şansı sunan bir hastalıktır. Genç erkeklerin ayda bir kez kendi testislerini muayene etmesi, en basit ve en etkili erken tanı yöntemidir.