eKonsey
Medikal Danışmanlık

Whatsapp
+90 549 804 0308

e-mail
dr@tibeterdogru.com

Böbrek Taş Hastalığında Endoskopik Tedaviler

Perkütan Nefrolitotripsi (PNL)

Bu sayfada büyük böbrek taşı olan hastaların (>2 cm.) ya da böbreğindeki taş nedeniyle cerrahi müdahale gerektiren taş hastalarının bilgilendirilmesi için PNL yöntemi ile taş tedavisi hakkında bilgi verilmektedir. İdrardaki kimyasal tuzların kristalleşmesi ve bu kristallerin birbiriyle birleşmesi sonucu idrar yollarında böbrek taşı ya da taşları meydana gelir. Özellikle böbrek içindeki 2 cm.den büyük taşlarda ESWL denilen taş kırma cihazı ile taşın kırılmasında ya da kırıldıktan sonra bu denli büyük taşın idrar kanallarından dökülmesinde hasta açısından sıkıntılar olabilmektedir (örneğin uzun ve tekrarlayan taş kırma seansları, taşın yeterli şekilde kırılmaması, kırılan taşların tam dökülememesi ya da dökülürken ağrı ve böbrekte tıkanmalara yol açması -stone street, stein strasse, taş yolu- gibi). Amerikan Üroloji Derneği, Avrupa Üroloji Derneği ve Türk Üroloji Derneği’nin yayınladığı taş hastalıkları tanı ve tedavi klavuzlarında da belirtildiği gibi, böbrek içinde 2cm’den büyük taşlarda ilk tedavi seçeneği PNL olmalıdır. Diğer yandan böbreğin alt havuzcuğunda kırıldıktan sonra dökülmesi, yerçekimi nedeniyle, zor olacak hastalar da bile PNL bir tedavi önerisi olarak hasta ile konuşulmalıdır.

Perkütan nefrolitotripsi (PNL), ciltten bir iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra (Şekil-1), bu iğne içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak şekilde şişirilir (Şekil-2). Bu balon üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru kanalıyla sisteme endoskop-teleskop- (Şekil-3) ile girilerek, böbrek içindeki taşların kırılması ve parça parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar drenajını ve hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak şekilde (1-2 gün), sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (Şekil-4). Bu yöntem, hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar.

Balon üzerinden sistem içine yerleştirilen bir boru (yaklaşık 1 cm. çapında) yoluyla böbrek içine girilen teleskop ve börek içi ile taşın büyük ve net olarak görülebilmesi için teleskop arkasına yerleştirilen ve steril bir torba ile korunan kamera.

PNL yöntemi ile taş tedavisi uzun yıllardır birçok hastaya tüm dünyada uygulanmakta olan bir cerrahi tedavidir. Böbrek taşı olan hastaların hemen hemen büyük bir bölümünde artık açık cerrahi ile taş tedavisinin yerini almış güvenilir bir yöntemdir. Yaklaşık olarak, hastanın hazırlanması ve genel anesteziden uyanması dahil, cerrahi 2-4 saat arasında sürmektedir. PNL yöntemi ile taş tedavisi bel bölgesinde cilde açılan 1-1.5 cm. büyüklüğündeki bir delikten gerçekleştirilmektedir (Şekil-5).

Ameliyat esnasında röntgen görüntüsü yardımıyla bu delikten böbrek içine yerleştirilen bir tüp içinden böbrek için bir teleskop yardımıyla girilerek böbrek içindeki taş ya da taşlara ulaşılır. Tüpten çıkamayacak kadar büyük taşlar lazer, ultrason ya da havalı taş kırma probları ile kırılarak tek tek bu tüpten dışarı alınır. Girişim sonrası, ameliyatın gerçekleştirildiği delikten böbreğe ince bir sonda (nefrostomi tüpü) yerleştirilir ve ameliyat sonrası hızlı iyileşme için 1-2 gün bekletilir. 2-3 cm boyutundaki tek taşlı olgularda bu sözü edilen nefrostomi tüpünün yerleştirilmesine genellikle gerekmez.

PNL sonrasında ameliyata bağlı ağrı oldukça kısa süreli ve az olup, hastanede kalma süresi ve günlük aktivitelere ve işe dönme süresi açık cerrahiye göre anlamlı şekilde kısadır. Genellikle nefrostomi tüpü ameliyattan sonraki 1. ya da 2. çıkartılır ve delikten ıslatmanın kesildiği birkaç saat gözlendikten sonra hasta çıkartılır. Açık taş ameliyatında yapılan cerrahi kesiye göre (Şekil-6) anlamlı derecede kozmetik avantaj da sağlanmaktadır.

Özellikle bu hastaların kronik taş hastalığı olduğu kabul edildiğinde, geçmişte ya da gelecekteki taş riskleri düşünülecek olursa, PNL uygulamasının mutlaka PNL konusunda tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması önem kazanmaktadır. Bunun en önemli nedenleri ameliyat sırasında böbreğe en az hasarı vermek ve bunun yanında böbrek içindeki taşları tamamen temizlemek ve taşsızlığı sağlamaktır. Bazı büyük taşlarda geriden kalan taşlar olabilir ve bunlar ya erken bir sürede ikinici kere PNL seansı ile temizlenir ya da ufak taşalra ESWL taş kırma tedavisi uygulanır. Ancak en ideali sadece bir seans PNL ameliyatı ile tam taşsızlığın sağlanmasıdır. Bunun içinde PNL uygulama konusunda cerrahın tecrübesi ön plana çıkmaktadır.

Taşsızlık iki nedenden dolayı önem taşımaktadır.

1. Kronik taş hastalığı düşünülen hastalarda bir an önce metabolizma değerlendirmesine başlanarak taş oluşumunun nedenini ortaya koymak ve bu nedene yönelik diet uygulamaları ya da ilaç tedavilerine başlamak. Artık tam taşsızlık sağlanmış bir taş hastasında amaç yeni taş oluşumunu önleyecek önleyici tedavi uygulamaları olmalıdır.
2. Geride kalan bir taş, zaten taş hastalığı için metabolik olarak risk altında olna hastada yeni kristallerin çökmesi ve yeniden taş oluşması için ya da o taşın büyümesi için kolaylık sağlamaktadır.

Fleksibl Üreterorenoskopi (RİRC, Retrograd İntraRenal Cerrahi)

Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından gerçekleştirilen Flekbil Üreterorenoskopi ile Lazer Litotripsi ameliyatı ile böbrek içindeki taşın lazer ile tümüyle parçalara ayrılmasını izlemek için TIKLAYIN
İngilizce “Flexible” kelimesi kıvrılabilir, bükülebilir anlamına gelmektedir. Üreter, böbrekte oluşan idrarı böbrek havuzundan (pelvis) idrar torbasına taşıyan ince kanala denilmektedir. Üreter sağ ve soldaki böbrekte olmak üzere iki tanededir. Endoskopi kelimesi yine İngilizce dilinde “Endoscopy” kelimesinden vücut içindeki bir organa teleskop vasıtasıyla bakma, gözleme anlamına gelmektedir. Bu üç kelimenin birleşmesinden oluşan “ Fleksibl Üreterorenoskopi “ Kıvrılabilen çok ince bir teleskop vasıtasıyla, vücuda hiçbir delik açmadan, idrar kanalından üreter ve böbrek içine girilmesi ve buradaki taş ya da tümörün lazer yoluyla kırılması ya da alınmasını içermektedir.

Buradaki konumuz taş hastalığı olduğundan sadece taş tedavisi hakkında bilgi verilmektedir.
Kıvrılabilen fleksibl üreteroskoplar genellikle 8-10 Ch denilen (3.-3.5 mm) çap kalınlığındadır.İçinde optik mercekler ya da dijital kamera kabloları ile taşın kırılması ve alınması içinde kullanılan çok ince çalışma kanalı mevcuttur (Şekil-2).

Fleksbil Üreterorenoskop teknik özelliği olan incelik ve kıvrılabilirlik nedeniyle, vücuda en bir delik açmaksızın idrar kanalından üreter ve böbrek içine rahatlıkla ulaşabilmekteyiz. Bunun yanında böbrek içindeki tüm odacıklara tek tek girilebiliriz (Şekil-3).

Böbreğin içindeki taşları rahatlıkla, ince çalışma kanalından geçen lazer kablo sistemi ile kırabilmekte (Şekil-4) ve kırılmış büyük (4-5 mm lik taş parçaları bu incelikteki bir çalışmada büyük olarak kabul edilmektedir) basket yöntemi ile almaktayız (Şekil-5). Burada 3 mm ve altındaki taş kırıntıları toplanmaz ve ağrısız şekilde rahatlıkla düşürülebilirler.

Fleksible Üreterorenoskopi uygulayan hekim, cihaza bağlı kameranın sağladığı mükemmel görüntü altında, aletin kıvrılabilen uç kısmını bir eliyle kontrol ederek böbrek içindeki tüm odaları kontrol edebilmekte ve buradaki taşlara ulaşarak lazer ile kırabilmektedir (Şekil-6). Aynı zamanda da ayağı ile kontrol ettiği röntgen pedalı ile endoskopinin böbreğin içindeki pozisyonunu ve varsa diğer taşların yerini kontrol edebilmektedir (Şekil-6).

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, özellikle endoskopik taş cerrahisindeki deneyim ile böbrek içindeki 3 cm’e kadar olan taşlarda böbreğe karın duvarından delik açmaksızın, idrar kanalından girerek bu kıvrılabilen endoskopik cihaz ve lazer ile taşları tümüyle kırarak temizlenebileceğini ifade etmektedir.

Rijid Üreterorenoskopi (URS)

İngilizce “Rigid” kelimesi bükülemez, sert anlamına gelmektedir. Üreter, böbrekte oluşan idrarı böbrek havuzundan (pelvis) idrar torbasına taşıyan ince kanala denilmektedir. Üreter sağ ve soldaki böbrekte olmak üzere iki tanededir. Endoskopi kelimesi yine İngilizce dilinde “Endoscopy” kelimesinden vücut içindeki bir organa teleskop vasıtasıyla bakma, gözleme anlamına gelmektedir. Bu üç kelimenin birleşmesinden oluşan “ Rijid Üreterorenoskopi “ Kıvrılmayan çok ince bir teleskop vasıtasıyla, vücuda hiçbir delik açmadan, idrar kanalından üreter içine girilmesi ve buradaki taş ya da tümörün lazer ya da hava basıncı yoluyla kırılması ya da alınmasını içermektedir.

Rijid üreteroskop uzun ve çok ince bir endoskopi cihazıdır. Rijid Üreteroskopların kalınlığı 1-1.5 cm.e kadar olabilmekle beraber. Günümüzde 0.8-1.3 cmlik endoskoplar daha sıklıkla kullanılmaktadır. Görüntü daha geniş ve açısı da 0-10° olup, çalışma kanalı kıvrılabilen endoskopa göre biraz daha kalın olup 1.5 mm.e çıkabilmektedir. Biraz daha kalın olan iki çalışma kanalının olması nedeniyle daha hızlı ve rahatlıkla cihazların kullanımı ve taşın kırılması ve alınması söz konusudur. Ancak en önemli sınırlama, kıvrılamadığı için sadece üreter kanalındaki taşların kırılması ve alınmasında tedavi sağlar. Böbrek içindeki taşlarda kullanım etkinliği, kıvrılabilme yeteneği olmadığından yoktur.

Rijid Üreteroskopi sırasında ya da sonrasında karşılaşılabilecek riskler ya da komplikasyonlar nelerdir?

Rijid Üreteroskopi endoskopik böbrek taş tedavisi günümüzde belki de en çok güvenilir tedavi yöntemidir. Çok ince ve narin bir cihazla çalışıldığı için cerrahın konu hakkındaki deneyimi ve endoskopik, röntgen ve lazer ya da pönomotik cihazlarına olan dengeli hakimiyeti çok önemlidir. Ancak herhangi bir cerrahi girişimde olduğu gibi bunda da bazı riskler ve komplikasyon ihtimalleri söz konusu olabilir.

Bu risklerden birisi, üreter ya da böbrek taşının bulunduğu böbrek içindeki idrar toplama sistemine (kaliks ya da pelvis diyoruz) endoskopik alet ile ulaşılamaması olabilir. Bu durumda cerrah, üreterdeki taşın tıkayıcı özelliğini bertaraf etmek ve böbrek oluşa idrarı drene etmesi ve mesaneye taşıması için idrar sistemine iki tarafı kıvrık olan ve bizim çift taraflı J (double-J) stent dediğimiz bir borucuğu yerleştirmek zorunda kalabilir. Bu stent 1-2 hafta süre ile hem böbrekte oluşan idrarı mesaneye taşırken böbreğin dinlenmesini ve toparlamasını sağlar. Hem de endoskopik cihazın geçilemediği üreter kanalında mekanik bir genişletme yapar ve ikinci girişimde daha rahat taşa ulaşılmasını sağlar.

Girilen üreter kanalındaki ödem, travma, kanama ya da taşların yoğunluğuna göre, hem böbrekte yapılan idrarı mesaneye rahat iletmek için, hem de bir süre üreterin iyileşmesi ve kumların bu sürede idrarla rahat düşmesi amacıyla, ameliyat sonrası geçici süre (1-2 gün) üreter kateteri ya da daha uzun bir süre (1-2 hafta) double-J stent yerleştirilebilir.

Rijid Üreteroskopi sırasında her şey kontrol edilerek normal ve stent takılmamasına karar verilmiş iken, ameliyat sonrasında taş kırıntılarının üreterde takılarak taş yolu (stein strasse) oluşturması ve idrar akımında tıkanma ve şiddetli ağrı ile karşılaşılabilir. Benzer şekilde ameliyat sonrasında böbrek içindeki kanamalara bağlı oluşan pıhtıların atılması sırasında da şiddetli ağrılar oluşabilir. Bu gibi durumlarda tıkanıklığın giderilmesi için ikinci bir seans Üreterorenoskopi uygulanmasına ihtiyaç duyulur ve bu işlemden sonra, iyileşme döneminde 1-2 hafta süreli kalması için double-J stent yerleştirilebilir.

Bu double-j stent yine fleksibl sistoskopi ile mesaneye girilerek ince ve uzun, cımbız şeklindeki bir tutucu ile hiç ağrı olmaksızın 1 dakika içinde alınır.

Üreterden girilerek yapılan tüm endoskopik cerrahilerde, üreterde travmaya bağlı, oldukça nadir görülen ve uzun süreli takiplerde ortaya çıkan üreter daralması oluşabilir. Bu durumda aralıklı ve daha uzun dönemlerde yerleştirilen double-j stentler ile darlığın zamanla iyileşmesi beklenmelidir. Kalıcı darlıklarda, üreteroskopik cihazlarla girilerek bu darlığın insizyonu (kesilmesi) ve açılmasının uygulanması gerekebilir.

Üreterden yapılan tüm endoskopik girişimlerde olduğu gibi Rijid Üreteroskopide de, çok çok nadir olmakla beraber üreterde yırtılama (üreter avülzüyonu) ve tümüyle üreterin kopması ile karşılaşılabilir. Bu durumda açık cerrahiye geçilerek, üreterin tamiri gerekli olmaktadır. Burada söz edilen üreter yırtılması, özellikle son yıllarda geliştirilen çok ince endoskopik cihazlarla daha da nadir karşılaşılan bir durum halini almıştır.

Ameliyat sonrası bilinmesi gerekenler

Ameliyatınız sonrası hastanedeki iyileşme ve takip döneminiz sonrasındaki iyileşme döneminin süresince dikkat etmeniz gereken noktalar belirtilmektedir. Bu dönemde neler yapmalısınız? Nelere dikkat etmelisiniz? Ve hangi durumlarda hemen kontrole gelmelisiniz? hakkında bilgiler verilmektedir.

Sadece bir ya da iki delikten böbrek içindeki taşlarınızın tümüyle temizlenmesine ve kendinizi iyi hissediyor olmanıza rağmen, öncelikle belirtmek gerekir ki, erken ameliyat sonrası dönemi halen geçirmediniz.

Bu nedenle yemek yemek ve ihtiyaçlarınız dışında 3-5 gün süre ile yatak istirahatinin devam etmesi daha nitelikli iyileşme açısından çok önemlidir. Böbreğinize açılan delik ya da deliklerin iyileşmesi ve buradan geç kanamaların olmaması için bu dinlenme dönemi önemlidir. Çok zorunlu durumlarda evinizde oturarak masa başında kısa bir süre (1-2 saat) çalışabilirsiniz. Ancak çalışmalarınız uzayacak ise mutlaka aralıklı dinlenerek çalışmalarınıza devam ediniz.

Bu dinlenme döneminde şiddetli öksürük, ıkınma, ağır kaldırma gibi karın içi basıncını arttıran ve dolayısıyla ameliyat bölgenizde kanamayı tetikleyebilecek hareketleri yapmamaya dikkat ediniz. Kabızlık (konstipasyon) ya da aşırı öksürük mevcut ise lütfen doktorunuzla temasa geçiniz gerekli önleyici ve giderici tedavileri öğreniniz.

Hastaneden çıkışınızda size verilen antibiotik tedaviniz bitinceye kadar bu ilacınızı kullanınız. Bittikten sonra, doktorunuzun aksi bir uyarısı olmadığı sürece, başka bir antibiotik almanıza gerek yoktur.

Ameliyat öncesinde kesmiş olduğunuz kanı incelten ilaçların ne zaman başlaması konusunda mutlaka doktorunuzla görüşün. Doktorunuzun haber olmaksızın bu tür ilaçlarınızı kullanmaya başlamayın.

İstirahat döneminiz sırasında, böbreğinize açılan delik ya da deliklerden idrar sızıntısı (çok çok nadir de olsa) başlayabilir. Bu durum 3-4 saatin üzerinde ve giderek artan şekilde devam ediyorsa, hemen doktorunuzla temasa geçmeniz gerekir. Zira ağrısız şekilde de olsa bir taş kırıntısı ya da pıhtı idrar kanalını tıkayarak idrarın normal üreter kanalından akışını tıkıyor ve rahat akamayan idrar böbreğinize gelen delikten dışarı sızıyor olabilir.

İstirahat döneminiz sırasında, böbreğinize açılan delikten ya da idrarınızda koyu ve kırmızı kan gelmeye başlayabilir. Bu durum 3-4 saatin üzerinde ve giderek artan şekilde devam ediyorsa, hemen doktorunuzla temasa geçmeniz gerekir.

Ameliyat sonrasındaki iyileşme döneminizde taşınızın analizi için gerekli evrakları doldurarak, gerekli merkezlere göndermenizi rica ederiz.

İstirahat döneminizi rahat tamamladıktan sonra, mutlaka taş analiz raporunuz ile ameliyatınızın birinci ayında kontrole geliniz. Bu aşamada size bir daha böbrek taşı oluşturmamanıza yönelik metabolik değerlendirmelere başlanacaktır.

Ameliyat öncesi hazırlık

PNL – RIRC – URS ameliyatlarının gerekliliğine karar verilmesi için kullanılan en iyi değerlendirme yöntemi İVP denilen damardan radyo-opak ilaç verilerek çekilen böbrek ve idrar yollarının filmidir. Özellikle önceden karın içi organlarda barsak ameliyatı geçirmiş, ya da açık böbrek taş ameliyatı geçirmiş ve yara yerinde fıtık olmuş hastaların yanında radyo-opak ilaca allerjisi ya da böbrek fonksiyonları yetersiz olan hastalarda böbrek ultrasonografisi ya da tercihen opaksız idrar yolları bilgisayarlı tomografisi (kontrastsız spiral bilgisayarlı tomografi) ile değerlendirme gerekli olabilir.

PNL (Perkütan Taş Ameliyatı) ya da ESWL (Taşkırma) hakkında doktorunuzla ya da bu konuda tecrübe sahibi bir hekimle mutlaka görüşmenizi ve tedavi olanakları hakkında birlikte karar vermenizi öneririm.

PNL – RIRC – URS tedavisi planlanmış hastada ameliyat dönemine hazırlık için (özellikle genel anestezi-narkoz-) gerekli olanlar:

Anestezist doktor tarafından hastanın muayenesi
EKG (Elektrokardiogram)
Tam kan sayımı
Kanama /Pıhtılaşma zamanı, pT ve pTT
Serum açlık kan şekeri, kreatinin, BUN, elektrolitler (Na, K, Cl) ve karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, GGT) analizi
İdrar tahlili ve idrar kültürü

PNL için özellikle ameliyattan en az 10 gün (RIRC ve URS için 5 gün) öncesinde ( hastanın kullandığı “kanı sulandıran” olarak da isimlendirilen (antiagregan ya da antitrombolitik) ilaçları mutlaka kesmesi gereklidir (Örnek: Aspirin, Coraspin, Plavix, Kumadin….vb.). Ameliyat sırasında istenmeyen kanamaları önlemek için bunun hatırlanması çok önemlidir.
Ameliyat öncesinde elinizde hazır olmasını istediğim tetkiklerin listesi:
Lütfen ameliyat öncesi bu tetkiklerinizin tamamlanmış olduğunu kontrol ediniz.

Laboratuar tahlilleri
Tam kan sayımı
Açlık kan şekeri, HbA1c
Kreatinin, BUN
pT, pTT
Elektrolidler (Sodyum,Potasyum, Klorür)
ALT, AST, GGT
Tam idrar tahlili
İdrar kültürü antibiogram

Diğer tetkikler
PA Akciğer Grafisi
Elektrokardiogram (EKG)

PNL ile endoskopik böbrek taş tedavisi oldukça güvenilir bir tedavi yöntemidir. Ancak herhangi bir cerrahi girişimde olduğu gibi bunda da bazı riskler ve komplikasyon ihtimalleri söz konusu olabilir.

Bu risklerden birisi, böbrek taşının bulunduğu böbrek içindeki idrar toplama sistemine (kaliks ya da pelvis diyoruz) endoskopik aleti yerleştirilememesi yani taşın olduğu sisteme ulaşılamaması olabilir. Bu durumda cerrah, alternatif cerrahi tedavi seçeneklerini hastada uygulamak zorunda kalabilir.

Böbrek taşını temizlemek için açılan delikten, idrarı toplamak amacıyla, ameliyat sonrası geçici süre (1-2 gün) bir tüp (nefrostomi) yerleştirilse bile böbrek etrafına idrar sızabilir ve böbrek etrafında toplanabilir. Bu idrar aşırı birikirse, bunu drene etmek için, lokal anestezi altında, bir drenaj borusu yerleştirmek gerekebilir.

Böbrekte açılan delik yerinden, çok nadir de olsa, hafif kanamaların dışında anlamlı ve ciddi kanama olabilir. Bu nadir görülen durumda kanama yerine radyolojik olarak kanı durdurucu bir işlem olan embolizasyon uygulanır. Ancak bunun da yetersiz kaldığı nadir durumlarda kanama yerinin kontrolü için cerrahi müdahale gerekebilir.

Böbrek ve etraf dokusunda, özellikle infeksiyon taşlarına sahip hastalarda, infeksiyon oluşabilir. Ancak nadir görülen bu durum genellikle ameliyat öncesi ve sonrası yapılan antibiotik tedavisi ile kontrol altına alınmış olmaktadır.

Böbrek Taşı Oluşumu Riskini Artıran Faktörler

Bunları sırası ile sıralayacak olursak:

• Yetersiz sıvı alımı: Yeterli sıvı alınmazsa, özellikle de su içilmez ise idrar içerisinde taş oluşumuna yol açan minerallerin konsantrasyonu artar. Bu yüzden sıcak iklimde yaşayanlar veya sıcak ortamlarda çalışanların taş oluşturma riski artmaktadır.

• Aile öyküsü ve kişisel öykü: Ailesinde taş öyküsü olanların taş oluşturma olasılığı yüksektir. Yine böbreğinde bir kez taş oluşan bir hastanın 5 yıl içinde ikinci bir taş oluşturma riski %50-60 civarındadır.

• Yaş cinsiyet ve ırk: Böbrek taşı hastalığı çoğunlukla 30-50 yaş aralığında görülür. Erkeklerde ve beyaz ırkta taş hastalığına daha sık rastlanır.

• Bazı hastalıklar: Renal tübüler asidoz, gut ve sistinüri gibi nadir görülen hastalıklarda taş oluşturma riski artar.

• Diet: Yüksek hayvansal protein ve düşük lif içeren dietlerde taş oluşturma riski artar. Ayrıca fazla miktarda tuz tüketimi ile taş oluşumunun ilişkili olduğu saptanmıştır.

• Az hareket veya hareketsizlik: Yatalak olan hastalarda ve uzun süre az hareket eden hastalarda kemiklerde erime olabilir ve idrarda kalsiyum oranı yükselerek taş oluşma riski artar.

Taş oluşumu nasıl önlenir?

Taş Oluşumunun Önlenmesi (Metaflaksi)

Böbrek Taşları

Böbrek taşları idrardaki sıvı dengesinin bozulması sonucu meydana gelen küçük kristal parçacıklarının birleşmesi sonucu oluşmakla beraber genetik nedenler ve enfeksiyon taş oluşumunun nedenleri arasındadır. Kişinin yaşamı boyunca taş hastalığına maruz kalma riski %10’dur.

Taşın boyu, yeri, yoğunluğu önemlidir

Tedavi öncesinde mutlaka “kontrastsız spiral BT” ile taşın özellikleri (boyu, yeri, yoğunluğu gibi) ve endoskopik müdahale gerektirdiğinde ise mutlaka “İVP” ya da “CT-ürografi” ile idrar kanallarının özelliklerini ve taş ya da taşlar ile ilişkisini değerlendirilir.

Tedavi: NOTES ya da PNL tekniği

Taşın yapısı, büyüklüğü ve yeri yanında hastanın sağlık durumu ve diğer özelliklerine (kilo, geçirilmiş ameliyatları gibi) göre tedavi yaklaşımları olanaklarını hasta ile paylaşılmaktadır. Ancak burada sunulan tüm ameliyat tekniklerinin endoskopik olduğunu belirtmemiz gerekiyor. Bu endoskopik girişim taşın; yeri, cinsi, sayısı ve büyüklüğüne göre NOTES (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery) tekniği ile ya da büyük ve çok sayıdaki sert taşlarda belin arka bölgesinden böbrek içine çok minik bir delikten yerleştirilen boru içinden sokulan endoskopik cihazlarla PNL denilen bu işlem gerçekleştirilmektedir. NOTES, doğal vücut deliğinden; yani idrar yaptığımız delikten girilerek yapılan tekniktir. Bu delik yerine göre 0.5 cm ya da 1 cm çapında olabilmektedir. Son dönemde PNL tekniği, mini ve mikro PNL teknikleri ile sadece bir iğne içinden böbreğe girilerek gerçekleştirilmektedir. Kıvrılan, içinden lazer ve basket yakalayıcıların geçebildiği çalışma kanalı olan, endoskoplarla idrar kanalından girilerek böbrek içindeki her cepçiğe ulaşılır. Daha sonra lazer ile vücut içinden taşlar güvenle kırılarak temizlenir.

Taşsızlık sağlanabilir mi?

Her böbrek taşında taşsızlık (tümüyle taştan arındırma) sağlanması esastır. Bunu sağlamak için teknikte ısrar etmemek ve taşın tek seansta en etkin şekilde tümüyle en yüksek oranda temizleyecek yöntem hasta ile paylaşılmalıdır. Büyük, sert ve riski yüksek (enfeksiyon taşı, sistin taşı gibi) taşlarda NOTES tekniği yerine daha kesin taşsızlık sağlayacak PNL tekniğin hastaya sunulması daha faydalı olacaktır.

Taş oluşumunu sağlayan tüm nedenlerin araştırılması

Sistem tümüyle taşsız kalmalı ki; böylece bir sonraki adım olan taş oluşumunun engellenmesi tedavileri hastaya sunulmalıdır. Buna “Metaflaksi” denir. Taşa yönelik endoskopik tedavi sonrasında taşsızlık sağlandıktan 1 ay sonra hastalar taşın kimyasal yapısının analizi ile birlikte metabolik analiz’e alınır. İdrarda ve kandaki taş oluşum riski taşıyan maddelerin, taş oluşumunu engelleyen maddelerin ve idrarın kimyasal diğer özelliklerini değerlendirilir. Gerekirse, bulunan risk özelliklerine göre belirlediğimiz 10 günlük diyetlerin (pürinden fakir, oksalattan fakir, kalsiyumdan fakir diyet gibi) sonrasında analizler tekrarlanır ve diyet, ilaç tedavisi, vitamin desteği gibi taş önleyici tedaviler programlanmaktadır.

Taş önleyici tedavi için metabolik analiz önemli

Unutulmamalıdır ki; taş önleyici tedavi (metaflaksi) sağlık, sosyal ve çalışma yaşamında kişideki taşa bağlı riskin azaltılmasında çok önemlidir. Taş düşürmüş bir kişiye ezbere kalsiyumlu yiyecekleri tüketme demek, bazen bırakın taşın oluşumunu azaltmayı, daha da arttırabilir. Sadece “bol su için” denildiğinde taş hastalığı geçirmiş bir kişide 5 yıl içinde tekrar taş oluşma riski %45-50’dir. Metaflaksi ile bu oran %10-15’e düşürülebilir. Taş hastalığında “metaflaksi” çok önemlidir. “Nasıl bir metaflaksi?” planlanmasında ise; “metabolik analiz” mutlaka yapılmalıdır.

Taş Hastalığında Metabolik Değerlendirme ve Koruyucu Tedavi (Metaflaksi)

İdrar yolundaki taş ya da taşları tedavi ile (bu tedavi ialçalr yardımıyla kendiliğinden taşı düşmesi, taş kırma- ESWL-, endoskopik taş cerrahisi olabilir) sistemden uzaklaştırıldıktan sonra 3-4 hafta sonra metabolik değerlendirme önerilir.
Bu değerlendirmede:
Öncelikle

Sistemden uzaklaştırılan taşın kimyasal analizi (Bu analiz Maden Tetkik Arama –MTA- Ankara laboratuarında X-ışınlı diferaksiyon mikroskopisi ile yapılmaktadır)
İdrar yolu enfeksiyonun olmadığını gösteren idrar kültürü ve tam idrar tahlili yapılır.

İdrar yolunda enfeksiyon varsa tedavi edilerek idrar yollarında enfeksiyon mutlaka tedavi edilmelidir. İdrar yolları enfekisyonu ya da idrar yollarında kanama varlığında metabolik değerlendirme yapılmamalıdır.

İdrar yollarında enfeskiyon olmadığından emin olunduktan sonra

24 saatlik idrar toplanır (Laboratuardan verilecek özel 2 adet toplama kabında bu idrar toplanmalıdır)

24 saatlik idrarda değerlendirilecek parametreler:

Kalsiyum
Fosfat
Magnezyum
Sodyum, Potasyum, Klorür
Ürik asit
Sitrat
Oksalat

Ayrıca kanda kalsiyum, fosfat ve gereki olursa paratiroid hormon düzeyleri değerlendirilir. Elde edilen tüm parametreler incelendikten sonra metabolik sapmalar konusunda yorum yapılarak Hemen diet ve koruyucu ilaç tedavisine başlanacağı gibi, belirli patolojilerin ortaya çıkartılmasında 7-10 günlük sıkı diet sonrası yeniden idrardaki bazı incelemeler tekrarlanabilir.

Nihai yorumdan sonra hastaya önerilecek kesin dietler ve koruyucu tedavi programı düzenlenir.

Bu tip yaklaşım ile yeniden idrar yolu sisteminde taş oluşum riski en aza indirilir.

Amaç taş oluştuktan sonra taşın taş kırma ya da cerrahi ile tedavisi değil, taşın oluşmasının önlenmesidir. Bu nedenle taş oluşum mekanizmasının altında yatan metabolik nedenin ortaya çıkartılması gereklidir.