Robotik Cerrahi: da Vinci ile Ürolojide Daha Az Hasar, Hızlı İyileşme

Robotik cerrahi, bilimsel adıyla robot yardımlı laparoskopik cerrahi, karın veya leğen kemiği içindeki organların büyük bir ameliyat kesisi yerine 5-6 küçük delikten yerleştirilen borucuklar aracılığıyla ameliyat edilmesidir. da Vinci Robotik Sistem üç ana bölümden oluşur: cerrahın oturup ameliyatı yönettiği konsol, hastanın başındaki robot kolları ve kamera ile ışık kaynağının bulunduğu kule. Cerrah, konsolda parmaklarıyla robot kollarını kontrol eder; vücut içindeki görüntüyü üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü ve normalin 10-15 katı büyütülmüş olarak izler.

En sık yanlış anlaşılan nokta şudur: ameliyatı robot değil, cerrah yapar. Robot, hastaya bir program yüklenip kendi başına çalışan bir cihaz değil, cerrahın el hareketlerini titremesiz ve çok yönlü biçimde vücut içine aktaran bir tele-manipülatördür. Robot kollarının ucundaki minik cerrahi aletler el bileğinin hareket kabiliyetini aşan 540 derecelik hareket açısına sahiptir ve asla titremez. Bu teknoloji, laparoskopik cerrahinin zorluklarını aşmayı kolaylaştırır; ancak sonucu belirleyen, robotu kullanan cerrahın deneyimidir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, 2004 yılında Almanya Heilbronn'da laparoskopik cerrahi eğitimini tamamlamış, 1500'ün üzerinde laparoskopik ameliyat deneyiminin ardından 2010 yılından bu yana da Vinci robotik cerrahiyi uygulamaktadır. Uluslararası Challenges in Laparoscopy & Robotics kongrelerinin bilimsel kurul üyesi olarak canlı cerrahi eğitimleri vermiştir. Bu sayfada robotik cerrahinin nasıl çalıştığını, hangi hastalıklarda kullanıldığını ve avantajlarını bulabilirsiniz.

Robotik Cerrahi Nasıl Yapılır?

Robotik ameliyat genel anestezi altında yapılır. Vücuda 5-6 adet, çapı 8-12 mm olan küçük delik açılır ve bu deliklerden yerleştirilen borucuklar (trokar) aracılığıyla karın içine karbondioksit gazı verilir; böylece çalışma alanı oluşur. Bir borucuktan 3D yüksek çözünürlüklü teleskop, diğerlerinden robot kolları vücuda girer. Cerrah birkaç metre ötedeki konsolda oturur, her iki eliyle ve ayak pedallarıyla kolları yönetir; hasta başındaki asistan cerrah ise aletleri değiştirir ve yardımcı işlemleri yapar.

Klasik laparoskopide cerrah iki boyutlu ekranda, düz ve kıvrılmayan aletlerle çalışır; bu hareket kısıtlılığı öğrenmeyi zorlaştırır. Robotik sistem bu zorlukları aşar: üç boyutlu derinlik algısı, 10-15 kat büyütme, titremesiz ve el gibi çok yönlü hareket eden minik aletler. Böylece pelvisin en derin noktalarında bile sinir ve damarlar ayırt edilerek korunabilir, milimetrik dikişler farklı açılardan atılabilir.

Prostat, böbrek ve mesane karın zarının (periton) dışında yer alır. Çoğu merkez robotik ameliyatları periton zarını geçerek, barsaklarla temas ederek yapar. Prof. Dr. Erdoğru robotik radikal prostatektomiyi Türkiye'de periton zarına girmeden, ekstraperitoneal yoldan uygulamaktadır: barsaklara dokunulmaz, hasta 45 derece baş aşağı yatırılmaz, kalbe ve beyne ek yük binmez; hastalar ameliyattan 5-6 saat sonra su içip yemek yemeye başlar. Seçilmiş bazı ameliyatlar günümüzde göbekten tek bir delikle (single port) de gerçekleştirilebilmektedir.

Hangi Ürolojik Hastalıklarda Uygulanır?

Robotik cerrahi, hem kanser cerrahisinde hem de onarıcı (rekonstrüktif) ürolojik ameliyatlarda kullanılır:

• Prostat kanseri: Robotik radikal prostatektomi; sinir koruyucu teknikle sertleşme ve idrar tutma fonksiyonunun korunması. ABD'de prostat kanseri ameliyatlarının %90'dan fazlası robotik yapılmaktadır.
• Böbrek kanseri ve kompleks böbrek kisti: Robotik parsiyel nefrektomi ile yalnızca tümörün çıkarılıp sağlam böbreğin korunması; at nalı böbrek ve böbreğe gömülü tümörler gibi zor olgularda da uygulanır.
• Mesane kanseri: Robotik radikal sistektomi, genişletilmiş lenf bezi temizliği ve ince barsaktan yapay mesane yapımı; erkeklerde sinir, kadınlarda vajina korunarak.
• Testis kanseri: Sinir koruyucu robotik RPLND ile karın arka duvarındaki lenf bezlerinin çıkarılması, kemoterapi sonrası kalan kitlelerin eksizyonu.
• Pudendal sinir sıkışması: Kronik pelvik ağrıda robotik pudendal sinir dekompresyonu.
• Böbrek çıkışı (UPJ) darlığı: Robotik pyeloplasti; %95-97'nin üzerinde başarı.
• Üreter darlığı: Ağız içinden alınan bukkal mukoza ile robotik üreteroplasti.
• Vajinal ve mesane sarkması: Robotik sakrokolpopeksi.
• Vezikovajinal fistül: Mesane ile vajina arasındaki kaçağın robotik onarımı.
• Ağrılı veya küçülmüş mesane: İnce barsakla robotik mesane büyütme (augmentasyon).
• Çok büyük iyi huylu prostat (200 g üzeri): Robotik prostat adenomektomi.
• Böbreküstü bezi tümörleri: Robotik veya laparoskopik adrenalektomi.

Robotun katkısı özellikle dikiş atma ve onarım gerektiren ameliyatlarda belirgindir. Yalnızca organın çıkarıldığı radikal nefrektomi veya adrenalektomi gibi ameliyatlarda ise laparoskopik yöntemle etkinlik açısından anlamlı fark yoktur; bu durumlarda deneyimli ellerde laparoskopi tercih edilebilir.

Robotik Cerrahinin Hastaya Sağladığı Avantajlar

Açık cerrahide 20-40 cm'ye ulaşan kesi yerine küçük deliklerden çalışılması, hastaya birçok somut avantaj sağlar:

• Daha az kanama ve kan nakli: Robotik prostatektomide kan verme oranı %1-2 iken açık cerrahide %40-45'tir.
• Daha az ağrı: Hastanede ve evde parasetamolden güçlü ağrı kesiciye nadiren ihtiyaç duyulur.
• Kısa hastane yatışı: Çoğu ameliyatta 1-2 gün; prostat hastalarının %95'i ikinci gün taburcu olur.
• Hızlı iyileşme: Sonda 4-7 günde alınır (açık cerrahide 14-21 gün); hastaların %90'ı 2-3 haftada işine döner.
• Daha az enfeksiyon ve fıtık riski: Büyük yara olmadığı için yara enfeksiyonu ve kesi yeri fıtığı neredeyse görülmez; kozmetik sonuç iyidir.
• Metabolik denge: Karın açık kalmadığı için ısı, sıvı ve elektrolit kaybı olmaz; barsak hareketleri daha erken başlar.
• Fonksiyon koruma: Büyütülmüş 3D görüntü sayesinde sinir ve damar demetleri daha iyi korunur; prostat kanserinde intrafasyal sinir koruma ile ereksiyon korunma oranı robotikte %90-95, laparoskopide %85, açık cerrahide %51-60 olarak bildirilmiştir.

Bilimsel karşılaştırmalar da bu avantajları destekler: prostat kanserinde 78 çalışmayı içeren bir meta-analizde robotik cerrahi açık cerrahiye göre ortalama 507 ml daha az kanama, 3 gün daha kısa sonda süresi, 2 gün daha kısa hastane yatışı ve daha az komplikasyon göstermiştir. Böbrek tümörlerinde 20.282 hastalık analizde robotik parsiyel nefrektomide komplikasyon açık cerrahiye göre 2,26 kat daha azdır. Mesane kanserinde ise robotik sistektomi yaklaşık bir saat daha uzun sürer ancak 241 ml daha az kanama ve 1,5 gün daha erken barsak hareketi sağlar; kanser kontrolü açık cerrahiyle eşdeğerdir.

Robotu Değil Cerrahı Seçmek: Deneyimin Önemi

Robotik cerrahi, tümüyle alete ve robota bağlı bir uygulama değildir. Robotik cerrahinin temeli laparoskopik tekniktir; bu nedenle robotu kullanan cerrahın öncesinde ileri düzeyde laparoskopik deneyime sahip olması, ameliyatın başarısını doğrudan etkiler. Prostat kanserinde konvansiyonel laparoskopik öğrenme eğrisi yaklaşık 200 ameliyat olarak kabul edilir. Bu dönemi yıllar önce tamamlamış bir cerrah için robot, yalnızca laparoskopide karşılaşılan zorlukları aşmayı sağlayan bir destektir; Prof. Dr. Erdoğru'nun pratiğinde robota adaptasyon ilk 3 olguda gerçekleşmiş, 30 olgudan sonra tam rutine oturmuştur. Hiç laparoskopi deneyimi olmadan doğrudan açık cerrahiden robota geçen cerrahlarda ise öğrenme süresi oldukça uzundur; kısa süreli hayvan laboratuvarı kursları bunun için yeterli olmaz.

Bir başka önemli unsur ekiptir. Robotik merkezde cerrahın yanı sıra hasta başında asiste eden robotik asistan, farklı hasta pozisyonları ve karın içi basınç altında anestezi konusunda deneyimli anestezi ekibi, robotun hazırlığını bilen ameliyat hemşireleri ve ameliyat sonrası takip protokollerini uygulayan servis ekibi sonuçları belirler.

Robotik ameliyat olmayı düşünen bir hasta ve yakınlarının cerrahına sorması gereken sorular şunlardır:

• Robotik cerrahiye geçmeden önce ne kadar konvansiyonel laparoskopik ameliyat yaptınız?
• Laparoskopik öğrenme dönemini tamamladınız mı?
• Robotik cerrahiyi hangi sıklıkta uyguluyorsunuz?
• Çalıştığınız merkezde robotik cerrahiye tam entegre bir ekip var mı?

Bu deneyim, prostat kanserinde sinir ve büzük kaslarının, böbrek kanserinde sağlam böbrek dokusunun, mesane kanserinde yapay mesane yapılırken sinirlerin korunmasında kendini gösterir.

Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Sonrası

Robotik ameliyatlar genel anestezi altında yapıldığı için ameliyattan önceki 10-15 gün içinde tam idrar tahlili, tam kan sayımı, EKG, kan şekeri, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitler değerlendirilir; gerekirse akciğer grafisi istenir. Aspirin, klopidogrel, varfarin gibi kan sulandırıcı ilaçlar randevudan en az 7-8 gün önce kesilmelidir; bu ilaçların kesilmesi yasaksa mutlaka cerrahla görüşülmelidir. Sigara kullanan hastaların ameliyat öncesinde sigarayı bırakması iyileşmeyi hızlandırır ve komplikasyon riskini azaltır. Ameliyattan 6 saat önce katı ve sıvı gıda alımı durdurulur; yapay mesane gibi barsak kullanılan ameliyatlarda bir gün önceden hastaneye yatış ve barsak temizliği gerekir.

Ameliyat sonrasında hastalar genellikle aynı gün ayağa kaldırılır. Ekstraperitoneal robotik prostatektomide 4-5 saat sonra su, 6-8 saat sonra sıvı gıda alınabilir; barsak dikişi yapılan ameliyatlarda ağızdan beslenme barsak hareketleri başladıktan sonra, 2-3. günde başlar. İlk günlerde gaz yapıcı ağır yiyeceklerden kaçınılır. Delik yerleri su sızdırmaz bantlarla kapatıldığı için banyo yapılabilir; sonda varken alaturka tuvalete oturmak, çömelmek ve ıkınmak 2-3 hafta önerilmez. Ağır kaldırma ve yoğun egzersizden ilk 4-6 hafta uzak durulur.

Her ameliyatın kendine özgü takip protokolü vardır: prostat kanserinde PSA, mesane kanserinde kan biyokimyası ve BT, böbrek kanserinde görüntüleme ve böbrek fonksiyonu, testis kanserinde tümör belirteçleri düzenli aralıklarla izlenir. Prostat ve mesane ameliyatlarından sonra idrar kontrolünü hızlandırmak için pelvik taban (Kegel) egzersizleri, sertleşmenin geri dönüşünü desteklemek için penil rehabilitasyon uygulanır.

Robotik Cerrahi Kimler İçin Uygundur?

Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahinin uygulanabildiği hemen her ürolojik ameliyatta kullanılabilir. Prostat kanserinde kanser prostat içinde sınırlı veya lokal ileri evrede ise ve ciddi ek hastalık yoksa hasta cerrahi için adaydır. Daha önce prostata radyoterapi veya HIFU gibi fokal tedavi uygulanmış ve kanser kontrol edilememişse ışın hasarı nedeniyle cerrahi uygun olmayabilir; kontrol edilemeyen kan hastalığı da cerrahiye engeldir. Böbrek tümörlerinde tümörün boyutu, yeri ve damarlarla ilişkisi BT anjiyografi ile değerlendirilerek böbrek koruyucu robotik cerrahiye uygunluk belirlenir. Mesane kanserinde prostat içindeki idrar kanalına tümör girmemişse yapay mesane yapılabilir.

Aşağıdaki durumlarda robotik cerrahi seçeneğini değerlendirmek için başvurmanız önerilir:

• Prostat, böbrek, mesane veya testis kanseri tanısı aldıysanız ve ameliyat önerildiyse
• Size açık ameliyat ya da karına torba takılması önerildiyse ve kapalı, organ koruyucu alternatifleri öğrenmek istiyorsanız
• Yıllardır süren pelvik ağrınız kronik prostatit veya interstisyel sistit tedavilerine yanıt vermiyorsa
• Böbrek çıkışı veya üreter darlığı, vajinal sarkma, vezikovajinal fistül gibi onarıcı cerrahi gerektiren bir sorununuz varsa

Her hastada tedavi planı tetkiklerin ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra, tüm seçenekler ve olası riskler hasta ve yakınlarıyla görüşülerek belirlenir.