Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Nedir?

Parsiyel Nefrektomi (Böbreğin sadece hastalıklı bölümünün alınması)

Böbreğin atardamar (arter), toplardamar (ven) ve idrar havuzu (pelvis ile üretir) bölümlerinin içine almamış bölgesel bir hastalığa bağlı durumlarda (böbrek kanseri, böbrek taşına bağlı böbreğin bir bölümünün fonksiyonunu yitirmiş olması gibi nedenler) sadece hastalıklı bölümün çıkartılarak, sağlam böbrek dokusunun korunması cerrahisine “Parsiyel Nefrektomi” denilmektedir (Şekil-2).

Böbrek tümörü (kanseri) dokusu çok büyümemiş ve böbrek kapsülünü aşarak çevre yağ dokusuna sirayet etmemiş ve böbrek arter, ven ve pelvis bölümleri sağlam ise, böbreğin sağlam bölümü korunarak, tümörlü bölümü vücuttan rahatlıkla uzaklaştırılabilir (Şekil-3). Bu cerrahiyi biz Parsiyel Nefrektomi teriminden çok “Nefron* Koruyucu Tümör Çıkartılması” olarak adlandırıyoruz. Böbrekteki en ufak süzgeç ünitesinin adına nefron denildiği için ve bir böbrekte yaklaşık 1 milyon adet nefron bulunduğu için maksimal sayıdaki nefronun korunarak, sadece hastalıklı bölümün çıkartılması nedeniyle buna nefron koruyucu tümör eksizyonu denilmektedir.

*Nefron: Böbrek içinde bulunan en ufak kanı süzen süreç mekanizmasıdır. Her bir böbreğimizde ortalama 1 milyon adet nefron ünitesi vardır.

Kanser kontrolünde yapılan uzun ve orta dönemli bilimsel takiplerde laparoskopi de güvenle ve rahatlıkla uygulanabilecek bir teknik olarak kendisini ispatlamıştır. Ancak laparoskopik parsiyel nefrektomi ileri laparoskopi deneyiminin gerekli olduğu ve zamana karşı uygulandığı farklı bölgelerdeki farklı geometrik özelliklerdeki tümörlerde farklılık göstermesi nedeniyle en zor cerrahilerden birisidir.

Bu nedenle ileri seviyede laparoskopik cerrahi deneyim gerektirmekte ve çok iyi bir cerrahi ekip çalışmasını gerektirmektedir. Laparoskopik parsiyel nefrektomide tümörlü alan çıkartıldıktan sonra oluşan doku boşluğunun ve yaralanan damarlar ile idrar kanallarının onarılması için laparoskopik tekniğin sunduğu avantajları kullanmak hastaya önemli avantajlar sağlamaktadır.

Zira tümörlü doku çıkartılırken ve çıkan bölümün dikişlerle onarılması esnasında böbrek atar damarı kanama olmaması için kapalı kalmaktadır. Bu süre zarfında böbrek beslenemez (böbreğin kansız kalabileceği süre: 15-20 dakikadır) ve doktor tümörlü dokuyu kanser kontrolü açısından risk olmayacak şekilde çıkartacak ve çıkan bölgedeki hasarları da onaracaktır. Bunun için üst düzeyde deneyime sahip laparoskopik cerrah olması gereklidir.

Bu süre zarfında çok kanlanan böbrek dokusunu laparoskopik teknikle onarmak oldukça zor öğrenilen bir deneyimdir. daVinci sistemin teknolojik avantajları ile laparoskopik tekniği uygulayan deneyimli cerrah karşılaştığı zorlukları bu teknolojik destek ile rahatlıkla geçiyor görünse bile, bu teknikte de mutlak suretle edinilmiş laparoskopik cerrahi deneyim önemlidir.

Laparoskopik cerrahi deneyim olmayan ve laparoskopik cerrahiye yeterli adaptasyonu olmayan açık cerrahiyi uygulayan cerrahi ekibin parsiyel nefrektomiyi daVinci Robotik Sistem ile yapması, sözü edilen avantajları sağlıyor olarak algılanabilir ancak bu sefer sınırlı zamandaki (15-20 dakika) cerrahi müdahale için laparoskopik adaptasyonun olmaması, robotik teknolojinin cerrahiye yansıtılamaması konusunda bir handikap olmaktadır.

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin endikasyonlar arasında

eş zamanlı iki taraflı böbrek kanseri vakaları,
soliter (tek böbrekli kişide) böbrekte tümör bulunması (unilateral renal agenezi veya daha önceden konturlateral nefrektomi)
kötü fonksiyonlu veya fonksiyonsuz diğer böbrek ile birlikte tümör olması

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin olmayan endikasyonlar arasında

İleri dönemde böbrek yetersizliği riski oluşturan hastalıkların olması (örnek diabet, yüksek tansiyon gibi)
Küçük ve dışarı doğru uzanım gösteren tümörler
Genç yaşta böbrek kanserinin görülmesi
Ailede böbrek kanseri görülmesi (genetik yatkınlık)

Nefrometri nedir?

Parsiyel Nefrektomi ya da Nefron Koruyucu Tümör Eksizyonu mu? Yoksa Radikal Nefrektomi mi yapalım kararını verirken tümörün çapı, tümörün böbrek iç kısmındaki yağ dokusuna sirayet edip etmemesi, tümörün böbrekteki gömüklük durumu ve tümörün böbreğin iç yüzeyinde mi yoksa dış yüzeyindemi olduğuna göre kullandığımızı NefroMetri denilen skorlamalarla karar veririz (Şekil-4). Robotik ve Laparoskopik cerrahideki cerrahın deneyimi ne kadar iyi ise, NefroMetri Skoru yüksek olan hastaya Nefron Koruyucu Tümör Eksizyonu yapılabilir.