Tüm yönleri ile

Ağrılı Mesane Sendromu (İnterstisyel Sistit)

GİRİŞ

İnterstisyel Sistit (İS) ve Ağrılı Mesane Sendromu (AMS) günümüzde kesin nedeni tam olarak ortaya konulamamış olsa bile son dönemdeki veriler ile oluşum mekanizması hakkında ciddi bilgilerimiz oluşmaya başlamıştır. Ancak yine de günümüzde rutin uygulanan birçok tedaviye rağmen olumlu yanıt çok sınırlıdır. Bu birçok hastada ümitsizliğe neden olsa bile, burada detayları ile bilgilendirilen gelişmelerin ışığında çok olumlu tedavi yaklaşımlarına imza atılmaktadır. Bu bilgilendirme serimizdeki bilgiler size gelecekte İS/AMS vakalarında aslında çözümlerin olabileceği konusunda önemli fikir de verecektir.

Ağrılı Mesane Sendromu ( İnterstisyel Sistit ) nedir? Belirtileri nelerdir?

Günümüzde üroloji alanında kadınlardaki en önemli sağlık sorunlarından birisi kronik sistit olarak da adlandırılabilecek olan İnterstisyel Sistit ve Ağrılı Mesane Sendromu’dur. Nedeninin tam olarak aydınlatılmamış olması yanında, maalesef tedavi amacıyla sunulan yöntemler de sınırlı kalmaktadır.

Ağrılı Mesane Sendromu (İntersitisyel Sistit) Hangi şikayetlerde düşünülmelidir?

İdrarını idrar kesesinde ağrı , yanma ya da batma ile hissetmek
Bu histen rahatlamak için hasta biran önce idrarını boşaltmak ister
Az miktardaki idrarını boşaltınca bir nebze olsun rahatlar ancak az miktarda idrar idrar kesesine dolmaya başladığında yine aynı ağrı, yanma ya da batma hissi ile rahatsızlık başlar
Gün içinde çok sık idrara çıkma
İdrar kesesinin vajinadan sarkma hissi ile aşağıya çekilme hissi
Oturunca mesane, vajina ya da anüse doğru yayılan ağrı yanma ya da batma hissi
Geceleri sık idrara çıkma

Genellikle kadınlarda görülür. İnterstisyel sistit yaklaşık %80 oranında kadınlarda görülmekle beraber. Erkeklerde de görülebilir. Ancak bu tablo genellikle erkeklerde kronik prostatit (kronik prostat iltihabı) olarak farklı şekilde de teşhis edilerek tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

Bir hastaya İnterstisyel Sistit ya da Ağrılı Mesane Sendromu’ndan şüphelenmek için aşağıdaki 5 noktanın olduğunun bilinmesi gerekir.

İdrarını ağrı ile hissetme ve idrarını yapınca rahatlama bu nedenle günde en az 8-9 kereden fazla idrara gitme
İdrarını ağrı ile hissetme ve idrarını yapınca rahatlama bu nedenle gecede en az 5 kere idrara gitme
Ani gelen idrar hissi olsa bile, acil işeme hissi ile idrar kaçırma yoktur, öksürüp aksırmakla idrar kaçırma yoktur.
İdrar tahlilleri %90 normaldir. İdrar tahlilinde kan ve iltihap hücresi görülmez.
İdrar kültüründe genellikle mikrop üremesi görülmez.

Ağrılı idrarı hissetmek ya da diğer adıyla İnterstisyel Sistit neden oluşur?

Maalesef bunun kesin nedeni halen daha bilinmiyor. İdrar kesesi idrar ile doldukça idrar kesesi duvarının gerilmesi ve içindeki su basıncı etkisi ile idrar kesesinin iç yüzeyini kaplayan mukoza (zar) tabakasının hemen altındaki çok duyarlı sinir uçları ile idrar hissi beyine aktarılır. Ancak idrar kesesi yoğun tuz ve kimyasalları içinde barındıran idrara karşı sinirlere zarar vermesin ya da sinirlere kimyasal etki yapmasını önlemek için bir tabaka ile sıvalıdır. Buna GAG tabakası denilmektedir.

Nedeni bilinmeyen şekilde GAG tabakasının oluşmaması ya da harap olması ile kimyasal idrar artık çok hassas sinir uçlarına direkt temas eder. Ve kişi idrarını ağrı, yanma ya da batma tarzında hisseder. Hasta, bu histen kurtulmak için idrarını biran önce boşaltarak idrar kesesinin iç yüzeyindeki sinir uçlarının idrar ile temasına son vermek ve rahatlamak ister. Ancak böbrekten gelen bir sonraki idrar mesaneye doldukça bu ağrılı idrar hissi tekrar kendini gösterir.

Son dönemde idrar hissini beyine taşıyan sinir liflerini içinde barındıran Pudendal Sinir boyunca oluşan bir iltihabi reaksiyonun İnsterstisyel Sistit ya da Ağrılı Mesane Sendromu’na neden olabileceği düşünülmektedir. Yani bu sorun sinirin inflamasyonuna bağlı gelişen bir hastalık olabileceği düşünülmektedir.

Ağrılı Mesane Sendromu ( İnterstisyel Sistit ) Teşhisi Nasıl Yapılır?

Öncelikle detaylı hasta görüşmesi ve fizik muayene çok önemlidir. İlk bölümde de bahsedildiği üzere İnterstisyel Sistit (Ağrılı Mesane Sendromu) olduğunu düşünmek için 4 soruya yanıt verilmelidir.

İdrarını mesanede ağrı, yanma ya da batma ile hissetmek
Gündüz 7-8 den fazla idrara çıkma ihtiyacı
Gece 4-5 den fazla idrar gitmek için uyanma ihtiyacı
İdrar kaçırma olmaması

Ayrıca bu hastalarda genellikle idrar tahlili ve idrar kültürü normal olarak karşımıza çıkmaktadır.

Anestezi altında sistoskopi önemli bir tanı adımıdır. Maalesef herhangi bir radyoloji tetkik ya da ürodinamik kontrol ile ayrıcı tanı yapılamaz. Ürodinamide kapasitesi ağrılı idrar hissi nedeniyle azalmış ve aşırı hassas bir mesane bulgusu dışında başka bir şey elde edilemez. Bu bulgu da tek başına teşhis edici özellikte değildir.

Sistoskopi mutlaka anestezi altında yapılmalıdır. Burada en önemli önerim tedaviye devam edeceğiniz doktorun sistoskopiyi uygulamasının daha doğru olacaktır.

Anestezi altında sistoskopi uygulamasının en önemli avantajı, özellikle geliştirdiğim anestezi altıda sistoskopi, hidroddistansiyon ve pudendal sinir blokajı ile sadece teşhis amaçlı değil, aynı zamanda tedavi amaçlı da bir adım olarak da kullanılması önemlidir.

Anestesi altında sistoskopi sırasında mesaneden biyopsi alınabilir. Bu biyopsi örneklerinde patolojik bazı özelliklerin olması, İnterstisyel Sistit tanısı konulmasına tek başına yeterli olmasa dahi, bu konudaki teşhisi güçlendirecek niteliktedir. Sistoskopide mesanedeki Hunner ülserinin görülmesi teşhis için önemli bulgudur.

Sistoskopide mesanede mukoza altındaki kılcal damarlardaki küçük kanama odakları görülür. Bu manzara özellikle mesane sıvı ile belirli bir seviyeye şişirilerek boşaltıldıktan sonra görülmektedir. Buna “Glomerülasyon” adı verilir. Ancak tek başına glomerülasyon bulgusu teşhis koydurucu değildir. Sistoskopideki bulguları mutlaka klinik verilerle yorumlamak gerekir.

Önemli not: İnterstisyel sistit sadece biopsideki patolojik bulgular ya da sistoskokpideki görüntülerle koyulan bir teşhis değildir. Mutlaka hikayesi, klinik bulgularla birlikte bu sonuçlar yorumlanarak tanıya varılmalıdır.

Ağrılı Mesane Sendromu Tedavisinde yeni adımlar:

Uzatılmış Hidrodistansiyon ile kombine Pudendal Sinir Blokajı

Günümüzde üroloji alanında kadınlardaki en önemli sağlık sorunlarından birisi kronik sistit olarak da adlandırılabilecek olan İnterstisyel Sistit veya Ağrılı Mesane Sendromu’dur.

Nedeninin tam olarak aydınlatılmamış olması yanında, maalesef tedavi amacıyla sunulan yöntemler de sınırlı kalmaktadır. Ağızdan ilaç tedavileri olarak başta Petosan polisülfat sodyum (100 mg günde üç kere) verilmektedir. Ancak faydası sınırlı sayıda hastada görülmektedir. Bunun yanında idrar kesesi içine ilaç karışımı uygulamamaları da yine sınırlı ve geçici fayda sağlamaktadır. Mesane kasına botoks enjeksiyonunun ise bir faydası görülmemektedir. Bu şekildeki faydası kısıtlı tedavi adımlarından sonra hastaları üzen söylem, bu ağrı ile yaşamaya alışmalarının kendilerine telkin edilmesidir.

Ağrılı Mesane Sendromu (İntersitisyel Sistit) Hangi şikayetlerde düşünülmelidir?

İdrarını idrar kesesinde ağrı , yanma ya da batma ile hissetmek
Bu histen rahatlamak için hasta biran önce idrarını boşaltmak ister
Az miktardaki idrarını boşaltınca bir nebze olsun rahatlar ancak;

Türkiye’de ilk kez 2010 yılında mesanedeki ağrılı sendrom ve pudendal sinir ilişkisinin değerlendirilmeye başlanmıştır. Özellikle robotik ve laparoskopik cerrahideki ilerlemeler ile ağrılı mesane sendromundan pudendal sinire yönelik tedavi alternatifleri ile ağrılı mesane sendromunda yüz güldürücü sonuçlar göstermiştir ki, İnterstisyel Sistit ya da diğer adıyla Ağrılı Mesane Sendromu mesane ve pudendal siniri de içine alan ve nedeni açıklanamayan bir nöroinflamasyondur (Şekil-1).

Çözümünde etkin başarılı sonuçlar elde edilen tedavi var mı?

Evet var:

Uzatılmış Antienflamatuar Hidrodistansiyon + Ardışık Pudendal Sinir Blokajı

Mesane omurilik alt bölümünün arka kısmından (arka boynuz denilmektedir) çıkan getirici (afferent) sinirler ile uyarılmaktadır. Aynı şekilde de idrar kesesinindeki duysal hisler ise (idrar hissi gibi) götürücü (efferent) sinirler yoluyla omurilik arka boynuz refleks merkezinden geçerek beyindeki işeme merkezine iletilmektedir. Normal durumda mesane duvarının belirli miktar idrarın dolmasına bağlı gerilmesiyle uyarılan sinirlerden gelen sinyaller farkında olmaksızın omurilik vasıtasıyla beyine iletilir. Ancak aşırı aktif mesane ya da interstisyel sistit/ ağrılı mesane sendromu gibi kronik mesane hastalıklarında mesanedeki bu sinyaller abartılarak hissedilecek şekilde bir değişim ile beyine iletilir ve bu hastalık durumlarındaki belirtilerle kendini gösterir.

İnterstisyel Sistit / Ağrılı Mesane Sendromu’nda

İdrarını idrar kesesinde hissettiğinde bunu ağrı, yanma ya da batma şeklinde hissetmek
Bu ağrılı durumdan rahatlamak için hasta hemen idrarını boşaltmak ister
Mesaneyi uyaran az miktardaki idrarını boşaltınca rahatlar

Mesanenin iç yüzeyini döşeyen üroepitelin fonksiyonel bozukuluğu, mesane iç duvarının geçirgenliğinin azalması ile ardışık sistit atağı geçiren insanlarda (özellikle kadınlarda) idrardaki kimyasal ve biyolojik ajanların yarattığı enflamasyon (iltihabi reaksiyon) ile uyarılan sinir uçlarının yoğun sinyaller oluşturarak idrar duyusunu daha şiddetli ve ağrılı hissedilmesine yol açmaktadır. Bunun ardışık oluşması sinir yapılarında “nöral hiperplastisite”adı verilen aşırı duyarlıklık yapısal değişikliklerine yola açar. Bunun sonrasında da artık idrarla temas eden idrar kesesinde aşırı hassasiyet ile idrar hissi ağrı, yanma, batma ya da dolgunluk hissi ile beyinde algılanmaya başlar.

Bu kişilerde beraberinde anksiyete, strese gibi durumların varlığı, bunun yanında irritabl kolon sendromu denilen barsak fonksiyon bozukluklarının çapraz yorgan etkileşimi ile daha fazla tetiklenmesi ve şiddetli şekilde kronikleşmesi söz konusudur.

Peki bu kısır döngü sadece antibiyotik ya da ağızdan ilaç veya diyet ile çözümlenir mi?

Maalesef bu tip yaklaşımların hastalığın temelindeki sorunu çözümü olmadığı için faydası çok sınırlı kalmaktadır ya da olmamaktadır.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun özellikle son 15 yıldır pelvik ağrı, ağrılı mesane sendromu ve interstisyel sistit konusunda pudendal sinir üzerine yapmış olduğu araştırmalar ve gerçekleştirdiği robotik laparoskopik ameliyatların deneyimi ile İnterstisyel Sistit / Ağrılı Mesane Sendromu tedavisinde etkin ortalama %80 üzerinde başarılı sonuç ile uyguladığı “Uzatılmış Antienflamatuar Hidrodistansiyon ve Ardışık Pudendal Sinir Blokajı” tedavisi ile bu konuda etkin yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir.

Ağrılı Mesane Sendromu (İnterstisyel Sistit) Tedavisinde yeni adımlar:

Mesane hiç bir tedaviye yanıt vermezse son çözüm:

Robotik Yapay Mesane / Robotik Mesane Yaması

Serimizin bir önceki sayısında bahsedilen Uzatılmış Antienflamatuar Hidrodistansiyon ile kombine Pudendal Sinir Blokajı (ÜroKlinik Protokolü) hemen hemen hastaların %90’ından fazlasında oldukça fayda sağlamaktadır. Bu fayda birçok hastada kalıcı olmakla beraber, bir kısım hastada bu tedavinin bir ya da iki kere daha tekrar edilmesi faydalı olmaktadır.

Kliniğimizde gerçekleştirilen 73 vakanın verileri ışığında ilk kez Protokol uygulanan vakalarda başarı oranı %76.7 (56/73) olarak tespit edilmiştir.

Burada BAŞARILI ya da OLUMLU YANIT kriterleri:

- Gece boyunca idrara kalkma sayısında %80’in üzerinde azalma ya da gece boyunca idrara 3 kere ya da daha az kalkma)
- İdrarı ağrı ile hissetmenin (VAS skoru) %80’den fazla ya da tamamen ortadan kalkması
- Gün boyunca idrara gitme sayısında %80’in üzerinde azalma olması

Bu değerlendirmede OLUMLU YANITI etkileyen en önemli iki kriter öne çıkmaktadır:

1. Protokol uygulandığında idrar kesesinin anestezi altıdaki kapasitesinin 150 ml’nin üzerinde olması
2. Hİdrodistansiyon ile idrar kesesi kapasitesinde %35 ve üzerinde kapasite artışı olması

İlk Protokol uygulama sırasında olumlu yanıt alınamayan vakaların (n:17) %59’unda (10/17) ikinci kez protokol uygulanması ile olumlu sonuç alındığı görülmüştür. Olumlu yanıt alınan vakaların %84’ünde (40/56) 6 ayın üzerindeki takiplerde olumlu yanıtın devam ettiği görülmüştür. Diğer 16 vakaya (%16) ardışık 2 ya da 3 protokol uygulanması gerekli olmuştur.

İnterstisyel Sistit ve Ağrılı Mesane Sendromu hastalarımıza önemli bir avantaj sunan ÜroKlinik Potokolü’ne rağmen hastalarımızın 4’ünde (%5.4) olumlu hiçbir yanıt alınamamış ya da yanıt alınsa bile sınırlı sürede bu fayda durumu ortadan kalkmıştır. Bu 4 hastadaki mesanenin kapasitesinin ileri derecede azalması nedeniyle robotik cerrahi ile ince bağırsak (ileum) bölümünden alınan parça kullanılarak Yapay Mesane ya da Augmentasyon Sistoplasti (ince bağırsaktan mesaneye yama) uygulanmıştır.

Robotik cerrahi ile yapılan yapay mesane ya da augmentasyon sistoplasit sonrasında hiçbir hastada ağrı kalmamış, ağrılı idrar hissi ortadan tamamen kalkmış, idrar tutma ve istediği zaman idrarının rahatça boşaltma sağlanmış ve elde edilen 400 ml üzerindeki mesane kapasitesi gece idrara kalkma sorunu ortadan tamamen kalkmış ve günlük tuvalet sayısı 3-4 sayısına gerilemiştir.

İnterstisyel sistit ve ağrılı mesane sendromu olgularının %90’ın üzerinde uyguladığımız Protokol ile olumlu yanıt alınmaktadır. Bu protokol ile tedavi edilemeyen hastaların %5.4’ünde düşük mesane kapasitesi ve şiddetli mesane ağrısı nedeniyle uygulanan Robotik yapay mesane ya da augmentasyon sistoplasti kalıcı %100 yanıt elde edilebilmektedir.