Veziko Vajinal Fistül

Vezikovajinal fistül ( VVF ) nedir?

Vezikovajinal fistül (VVF) kadınlarda ürogenital sistem (idrar yolu ve kadın cinsel organları arasında) meydana gelen fistüllerinin bir alt tipidir. Vezikovajinal fistül (VVF) mesane (idrar torbası) ile vajina arasında anormal bir kanalcık gelişimi söz konusudur. Bu anormal şekilde gelişmiş olan kanalcık ya da kanala “ fistül “ denilmektedir (Resim-1).

İdrar torbası ve vajina arasında meydana gelen bu fistül nedeniyle mesanedeki idrar vajinaya kaçmakta ve vajinadan da dışarı akarak istek dışı ve devamlı idrar kaçağına neden olmaktadır (Resim-2). Gece-gündüz devamlı idrar kaçırılması nedeniyle kadınlarda son derece sıkıntılı ve sosyal hayatı derinden etkileyen bir durumdur.

Vezikovajinal Fistül (VVF) idrar torbası yani mesane ile vajina arasında gelişmiş olan anormal bir kanal nedeniyle kadınlarda kendisini devamlı idrar kaçırma ile gösterir.

Tedavi öncesi doğru teşhis ve fistülün yapısının doğru değerlendirilmesi, tedavinin başarısında büyük öneme sahiptir. Yakın zamanda özellikle zor doğum yapmış, ya da kadın hastalıklarından ameliyat geçirmiş, veya kadın hastalıkları nedeniyle ışın tedavisi (radyoterapi) almış kadınlarda istek dışı idrar kaçırma başladığında vezikovajinal fistül mutlaka düşünülmeli ve teşhis için gerekli yaklaşımlara başlanmalıdır

Vezikovajinal fistül tedavisinde Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun uyguladığı ve birçok hastayı başarı ile tedavi ettiği laparoskopik cerrahisini seyretmek için TIKLAYIN

Vezikovajinal fistül (VVF) görünme sıklığı nedir?

Gelişmekte olan ülkelerde vezikovajinal fistülün gelişimindeki en sık neden, %97 olasılıkla, zor doğumdur. Özellikle zor doğum sırasında mesaneye uzun süreli ve aşırı bası, kanlanmasında azalmaya ve dolayısıyla nekroza yol açarak fistül gelişimine neden olur. Nijerya’da yapılan bir araştırmada 100.000 doğumda 350 gibi bir oranda vezikovajinal fistül tespit edilmiştir.

Buna karşın gelişmekte olan ülkelerde de modern doğum yöntemleri ile idrar yolları ve kadın cinsel organları arasındaki fistül gelişim oranı oldukça düşmektedir.

Vezikovajinal fistül kadın cinsel organları ve idrar yolu arasında gelişen en sık fistül tipi olup, nadiren gelişen diğer fistül tipleri :

• Mesane (idrar torbası) ile serviks
• Üreter ile vajina, uterus ya da serviks
• Üretra ile vajina

Vezikovajinal fistül olan kadınlarda %10-15 üreter kanallarında da hasar mevcuttur. Gelişmiş ülkelerde en sık ürogenital fistül nedeni jinekolojik ameliyatlardır. Bu nedenler hangi tip jinekolojik ameliyattan sonra, hangi tip fistül gelişimine hangi teknik cerrahi onarma ile tedavi yapılacağı değişebilir.

A.B.D. de vezikovajinal fistül sıklığı tartışmalıdır. Ancak yapılan bilimsel araştırmalarda açık teknikle rahim alınması ameliyatlarından (açık abdominal histerektomi) sonra vezikovajinal fistül (mesane ile vajina arasında fistül) gelişim oranı %0.5-2 olarak verilmektedir. Majör jinekolojik ameliyatlardan sonra üreter ve mesanede yaralanma riski kabaca bir oran vermek gerekirse %1 dir. Bu ameliyatların %75’i histerektomidir. Yaklaşık yılda 500.000 histerektomi yapılan bir ülkede, yılda mesane ve üreter yaralanma riski yaklaşık 5.000’dir.

Vezikovajinal fistül ( VVF )gelişiminin nedenleri nedir?

Gelişmemiş ülkelerde

Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde VVF gelişiminde çeşitli faktörler rol oynayabilmektedir. Genç yaşta evliliğin meydana geldiği bölgelerde genç yaşta tam pelvis kemik gelişimi oluşmadan gerçekleşen gebelikler sonucunda bebek baş çevresinin boyutu ile leğen kemik boyutları orantısız olduğundan doğumda zorluklar olabilmektedir. Zor ve uzamış doğumlarda bu bölgede meydana gelen uzun süreli basılara bağlı idrar torbası ve idrar yollarında kanlanmanın kesilmesi nedeniyle dokularda nekroz, ödem ve sonuç olarak açılma olmakta ve bu açıklık da vajina ile idrar yolları ya da mesane arasında fistül gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Bu baskı nedeniyle gelişmiş olan fistül tamir edilse bile, zor ve uzun doğum sırasındaki bu baskı nedeniyle mesanede sinir ve kas yapısındaki değişiklikler nedeniyle mesane fonksiyonları ve büzük fonksiyonları da etkilenebilmektedir.

Gelişmiş ülkelerde

Vezikovajinal fistül ( VVF ) en sık nedeni %90 kadın hastalıkları nedeniyle yapılan açık ameliyatlar sırasında istenmeden mesane ve idrar yollarının hasar görmesidir. Ameliyat sırasında oluşan mesane ya da idrar kanallarının ameliyat sırasında yanlışlıkla kesilmesi olabileceği gibi, kanama kontrolünde yanlışlıkla dikiş geçilmesi ya da elektrokoter nedeniyle yanmaya bağlı da meydana gelebilir.

Vezikovajinal fistül gelişimine genellikle mesaneden yanlışlıkla geçilen dikişten ziyade bu dikişin mesane ve vajinada oluşturduğu bölgesel kanama ile kanlanma bozukluğu ve sonucundaki doku nekrozu önemli rol oynamaktadır. İki organ arasında gelişen kanalcık yoluyla mesaneden vajinaya idrar kaçmaya başladığı andan itibaren bu kanalın içini mukoza zarı sarmakta ve bunun sonucu da geri dönüşümsüz şekilde tam fistül tablosu oturmaktadır.

Jinekolojik cerrahi girişimler vezikovajinal fistülün en sık nedenidir.

Mayo Klinikte görev almış olan Dr. Symmonds’un 30 yıllık bir süreçte 800 genitoüriner fistül vakasının değerlendirmesinde vezükovajinal fistülün %85’inden leğen kemiği içindeki kadın hastalıkları ameliyatları sorumlu olup, bu tip ameliyatlardan da en sık vajinal ya da abdominal histerektomi (rahim alınması) ameliyatının %75 oran ile öne çıktığı gösterilmiştir.

Vezikovajinal fistülün belirtileri nedir?

Vezikovajinal fistül gibi bütün ürogenital fistüllerde temel belirti istek dışı idrar kaçırmadır. Hastalar sıklıkla jinekolojik ameliyat ya da jinekolojik bölgeye uygulanan radyoterapi (ışın tedavisi) sonrasında devamlı vajinal akıntının gelmeye başladığını ifade ederek doktora gelmektedir. Bu akıntı genellikle devamlı şekilde olmaktadır. Ancak ince fistüllerde aralıklı idrar kaçırma şeklinde de kendisini göstermektedir.

Jinekolojik ameliyat sonrası karında, belin yanlarında ve kasıklarda ağrı, bunun yanında barsaklarda kramp tarzında ağrı atakları ve tıkanma belirtileri yanında ateş yükselmesi idrarın karın içine kaçtığını ve burada toplanarak “ ürinom ” veya idrara bağlı karında “asit” gelişimi önemli ve hızlı davranılması gereken ve fistülün akla gelmesi gereken bir durumdur. Bunun yanında bu tip idrar kaçırmalarla beraber fistüle bağlı tekrarlayan sistit, idrar yolu infeksiyonları ve hatta böbrek iltihabı (pyelonefrit) ataklar şeklinde görülür.

Travmanın ya da nedenin meydana gelmesi ile klinik belirtilerin ortaya çıması arasındaki süre genellikle altta yatan nedene göre değişmektedir. Mesanenin yaralanmasına bağlı gelişen vezikovajinal fistüllerde klinik belirtiler hemen başlar. Jinekolojik ameliyatlardan sonra gelişen vezikovajinal fistül tablosunun %90’ınında belirtiler ameliyattan 7 ila 30 gün sonra meydana gelmektedir.

Zor ve uzun süren doğumlarda vajinanın, mesaneye bakan, ön duvarındaki yırtılmalara bağlı fistüllerde %75 belirtiler ilk 24 saatte başlamaktadır.

Buna karşın radyoterapi (ışın tedavisi) sonrası meydana gelen vezikovajinal fistül tablosunda ışın tedavisine bağlı gelişen damarların da ışın tedavisi ile kaybı ve buna bağlı nekroz gelişimi yavaş geliştiğinden, vezikovajinal fistül 30 gün ile 30 ay arasındaki bir periyoda meydana gelebilir. Işın tedavisine bağlı vezikovajinal fistül gelişen olgularda beraberinde radyasyon sistiti, idrarda kanama, mesanede ufalma da diğer belirtiler olarak karşımıza çıkabilir.

Vezikovajinal fistüle ait belirtiler vezikovajinal fistül tedavisinde uygulanacak tedavileri de yönlendirmektedir.

Vezikovajinal fistül teşhisinde uygulanan tanı yöntemleri nedir?

Görüntüleme yöntemleri

Vezikovajinal fistülün tamiri öncesinde radyolojik görüntüleme mutlaka yapılmalıdır.
İntravenöz Pyelogram (IVP) mutlaka gereklidir. Zira vezikovajinal fistül olgularında %10 üreter kanallarında da hasar gelişme riski söz konusudur. Eğer hastanın hikayesinde ve muayenesinde üreter şüphesi var ancak İVP filmlerinde buna ait bulgu yoksa retrograd üreteropyelografi yapılabilir. Fibrin tedavisinin düşünülebileceği ince fistülü olgularda Fistülogram oklüzyon tedavisi öncesi çekilebilir.

Teşhis yöntemleri
Jinekolojik ameliyat sırasında mesane ya da idrar kanallarında bir yaralanma ihtimali varsa, ameliyat esnasında intravenöz (damardan) verilen metilen mavisi ya da indigo carmin boyası ile boyanın ameliyat alanına gelip gelmediği takip edilebilir.

Özellikle üreterlere yakın gerçekleşen jinekolojik ameliyatlarda ameliyatın hemen sonrasında sistoüretroskopi ile üreterler kateterize edilerek dikiş geçilip geçilmediği kontrol edilebilir.
Alternatif olarak mesane sondasından verilecek metilen mavisinin ameliyat sahasına gelip gelmediği, mesane yaralanmasını kontrol etmek için uygulanabilir.

Bu yöntem özellikle mesanenin bölgeye çok yapışık olduğu durumlarda dokuların ayrılması içinde yardımcı olması için kullanılabilir.

Ofis ortamında fleksible sistoskopi ile tanı konabilir (Resim-3).

Vezikovajinal Fistül Tedavisi

Yine ofis ortamında yapılacak bazı testler söz konusu olabilir. Vajina içine temiz bir tampon yerleştirilir. Mesaneye ufak bir sonda yerleştirilir. Mesane boşaltılır

Mesane içine boyalı sıvı verilir (örneğin metilen mavisi).
Bir süre beklendikten sonra vajinadaki tampon çıkartılır. Tamponda metilen mavisinin boyanması görülürse tanı koydurucudur. Birden fazla ve geniş fistüllerde sistoskopi yeterli şekilde sıvı ile mesaneyi dolduramadığımız için yardımcı olmayabilir Bazı durumlarda kombine sistoskopi ve vajinoskopi ile özellikle sıvı kaçağı ve karşılıklı optik ışıklarının takibi ile teşhis gerçekleştirilebilir.

Vezikovajinal fistülün tedavi seçenekleri nelerdir?

Konservatif yaklaşım

Eğer jinekolojik ameliyattan hemen birkaç gün içinde vezikovajinal fistül tanınmış ise, mesaneye idrar kanalından ya da karından yerleştirilen bir sonda ile 30 günlük bir drenaj tedavi edici olabilir. Özellikle fistül çapı ince ise devamlı sonda drenajı ile bu yaklaşım başarılı olacaktır.

Ne zaman fistül tamiri yapılmalıdır?

Vezikovajinal fistül gibi diğer ürogenital fistüllerde de tamirin ne zaman yapılacağının kararı, nedene, dokunun yapısına ve kalitesine, hastanın ek hastalıklarının durumuna ve psikolojisine göre karar verilir.

Özellikle ışın tedavisine bağlı olmayan ve infeksiyon olmayan vezikovajinal fistül olgularında teşhis ile tedavi arasındaki bekleme süresinde tartışmalar vardır. Başarıyı geç ya da erken yaklaşımın ne derecede etkilediği bilinmemektedir. Ancak geleneksel olarak vezikovajinal fistüle neden olan cerrahi ile tamirin arasında 8 – 12 haftanın geçmesi beklenmektedir. Eğer infekte fistüller de ya da ışın tedavisine bağlı fistül gelişmiş ise daha uzun süre beklenmesi önerilmektedir. Özellikle ışın tedavisi sonrasında, dokuların damarsal gelişiminin tekrar yerleşmesi ve doku iyileşmesinin olabildiğince geri dönemsi için 1 yıl beklemek gerekebilir.

İlaç tedavileri

Özellikle menopozdaki kadınlarda dokuların damarlanması ve beslenmesinin arttırılması için östrojen tedavisi verilebilir. Ağıdan verilen tedaviler bu gibi olgularda ürogenital bölgenin östrojenlenmesi için %40 yetersiz kalabilmektedir. Özellikle bu tip olgularda vajinal östrojen kremler ile tedaviye destek verilmesi uygun olacaktır.

Planlanan cerrahi tamirden 4-6 hafta önceden östrojen estek tedavisinin başlanması önerilmektedir. Dozaj: haftada bir ya da iki kez yatmadan önce 2-4 gram vajinal östrojen uygulaması şeklindedir. Alternatif olarak haftada 3-4 kez 1 gram vajinal östrojen uygulaması da önerilebilir.

Antienflamatuar etkisi olmasına rağmen, yara iyileşmesini geciktireceği için kortikosteroid uzun süreli önerilmez. Ancak başlangıçtaki dönemlerde bölgesel enflamasyonu kontrol etmek için sınırlı bir süre kullanılabilir.

İdrarın asidifikasyonu özellikle fistüle bağlı sistit, idrar yolu infeksiyonu ve mukus üretimi yanında mesane taşı gelişimini de engelleyebileceğinden dolayı önerilmektedir. Teşhisin gerçekleştiği zamanda tamirin yapılacağı zamana dek günde 3 kez 500 mg C vitamini idrar asidifikasyonu sağlanabilir.

Özellikle fistüle bağlı mesane spazmlarını önlemek için antimuskarinik ilaçlar verilebilir.