Mesane Kanseri: Erken Tanı, TUR-MT ve Robotik Sistektomi

Mesane (idrar kesesi), karnın alt bölümünde yer alan, böbreklerden gelen idrarı depolayan küresel bir organdır. Mesane kanseri, mesanenin iç yüzeyini döşeyen hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla ortaya çıkar. Vakaların %90'dan fazlası ürotelyal (değişici epitel hücreli) karsinomdur; yassı epitel hücreli karsinom (%6-8) ve adenokarsinom (%2) nadir görülür.

Türkiye'de her 100.000 erkekten 22,9'unda, her 100.000 kadından 3,1'inde hayatının bir döneminde mesane kanseri görülür; erkeklerdeki tüm kanserlerin %7,7'sini oluşturur. Ülkemizdeki sıklığın Avrupa ortalamasının üzerinde olmasının en önemli nedenlerinden biri sigara kullanımının yaygınlığıdır. Tanı anında hastaların yaklaşık yarısı yüzeyel evrededir; bu evrede tedavi başarısı çok yüksektir. Bu nedenle idrarda bir kez bile kan görmek, vakit kaybetmeden üroloji uzmanına başvurmayı gerektirir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, Türkiye'de kanserli mesanenin laparoskopik olarak çıkarılması ve ince barsaktan yeni mesane yapılması ameliyatını ilk kez gerçekleştiren hekimdir; günümüzde bu ameliyatı da Vinci robotik sistemle, cinsel fonksiyonu ve idrar tutmayı koruyan teknikle uygulamaktadır. Bu sayfada belirtilerden tanıya, evreye göre tedavi seçeneklerinden ameliyat sonrası yaşama kadar temel bilgileri bulabilirsiniz.

Mesane Kanseri Belirtileri ve Risk Faktörleri

En sık ve en önemli belirti ağrısız kanlı idrardır (hematüri). İdrar pembe, çilek veya çay renginde olabilir; bazen ince solucan gibi pıhtılar da gelir. Klinikte en çok karşılaşılan durum, hastanın bir kez “et yıkantı suyu” renginde idrar yapıp kanamanın kesilmesidir. Kanama aylar hatta 1-2 yıl sonra tekrar edebilir; bu arada tümör ilerlemiş olabilir. Bu nedenle idrar rengi bir kez bile pembe veya kırmızı olduysa mutlaka bir üroloji uzmanına görünülmelidir.

Diğer belirtiler:

• Sık sık ve yanarak idrara çıkma; tedaviye rağmen geçmeyen “sistit” tablosu
• Ani ve acil idrar hissi (özellikle mesane boynuna yakın veya yaygın tümörlerde)
• Pıhtıların idrar kanalını tıkaması, idrar yapamama
• Tümörün böbrekten gelen kanalın ağzını tıkamasıyla yan (bel) ağrısı

Risk faktörlerinin başında sigara gelir; sigara mesane kanseri riskini 3-4 kat artırır ve ağır içicilerde daha agresif tümörler görülür. Tekstil, boya, lastik ve deri sanayisinde kimyasal maddelere korumasız maruz kalmak, ileri yaş, erkek cinsiyet, kronik mesane iltihabı ve uzun süreli sonda kullanımı, ailede mesane kanseri öyküsü ve bazı bölgelerde şistozoma paraziti riski yükseltir. Korunmanın en etkili yolu sigarayı bırakmaktır.

Tanı: İdrar Tahlili, Ultrason ve Sistoskopi

Mesane kanserinde toplum tabanlı tarama önerilmez; tanı belirtilerle başvuran hastada konur. İdrarda kan ile gelen her hastada istisnasız şu adımlar izlenir:

• Tam idrar tahlili: Kırmızı rengin gerçekten kan hücrelerine bağlı olduğu gösterilir.
• İdrar sitolojisi: İdrara dökülen tümör hücrelerinin mikroskopla incelenmesi.
• Tüm karın ultrasonografisi: Mesane içinde düzensiz kenarlı kitle ve böbreklerde genişleme aranır. Ancak ultrason mesane kanserlerinin %15-20'sini göstermeyebilir.
• BT veya MR (BT/MR ürografi): Tümörün boyutu, mesane duvarına ne kadar ilerlediği, lenf bezleri ve üst idrar yolları değerlendirilir; gerektiğinde PET-BT eklenir.
• Sistoskopi: Tanıda altın standarttır. İnce bir teleskopla idrar kanalından girilerek mesanenin içi doğrudan görülür. Fleksibl sistoskopi lokal anestezi ile kadın ve erkekte ağrısız yapılır. Ultrason ve BT normal olsa bile idrarda kan devam ediyorsa sistoskopi mutlaka yapılmalıdır.

Standart beyaz ışık sistoskopisi tümörlerin %10-25'ini kaçırabilir; mavi ışık (fotodinamik tanı), özellikle yassı karsinoma in situ (CIS) lezyonlarının saptanmasını artırır. Kesin tanı ve evreleme, tümörün endoskopik olarak kazınması (TUR-MT) ve patolojik incelemesiyle yapılır. Evreleme TNM sistemine göre yapılır: Ta, Tis ve T1 tümörler kas tabakasına ulaşmamış “yüzeyel” tümörlerdir; T2 kas tabakasını, T3 mesane çevresindeki yağ dokusunu, T4 ise komşu organları tutmuştur.

Yüzeyel Mesane Kanserinde Tedavi: TUR-MT ve BCG

Tanı anında hastaların %51'i yüzeyel evrededir. Bu evrede ilk adım TUR-MT (mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu) olup, idrar kanalından girilen rezektoskopla tüm görünen tümörlerin tabanıyla birlikte kazınmasıdır; hem tanı hem tedavi sağlar. Tümör tabanından ve kenarlarından ek biyopsiler alınır. Ameliyat öncesi görüntüleme (BT/MR) mutlaka tamamlanmış olmalıdır, çünkü TUR sonrası mesane duvarındaki ödem yayılımla karışabilir.

Sonraki adımlar risk grubuna göre belirlenir:

• Düşük riskli, tek tümör: TUR-MT'den sonraki 24 saat içinde mesane içine tek doz kemoterapi (mitomisin-C) ve 3 ayda bir kontrol sistoskopisi.
• Yüksek riskli tümörler (T1, yüksek dereceli, CIS varlığı, çok sayıda veya 4 cm'den büyük tümör): Gerekirse yeniden TUR (re-TUR) ve mesane içine BCG immünoterapisi. BCG, zayıflatılmış canlı tüberküloz basili içeren bir aşıdır; TUR'dan yaklaşık 2 hafta sonra başlanarak 6 hafta boyunca haftada bir verilir, ardından idame kürleri uygulanır. Bağışıklık yanıtı oluşturarak nüksü ve ilerlemeyi azaltır; idame BCG, mitomisin-C'ye göre nüks riskini %32 düşürür.

BCG sırasında sistit, ateş ve sık idrara çıkma gibi yan etkiler görülebilir. Hastaların yaklaşık %30'u BCG'ye yanıt vermez; yanıt verenlerin bir bölümünde ileride nüks olur. BCG'ye rağmen tekrarlayan veya ilerleyen yüksek riskli tümörlerde, hastalık henüz T1 evresinde olsa bile erken radikal sistektomi değerlendirilmelidir. Mesane kanseri en yüksek tekrarlama oranına sahip kanserlerden biridir; bu nedenle düzenli sistoskopik takip hayati önem taşır.

Kasa İnvaziv Mesane Kanseri: Robotik Radikal Sistektomi ve Yapay Mesane

Tümör mesanenin kas tabakasına ulaştığında (T2 ve üzeri) ya da yüzeyel olmasına rağmen çok yaygın, agresif ve BCG'ye dirençliyse altın standart tedavi radikal sistektomidir: Mesane erkekte prostatla, kadında rahimle birlikte çıkarılır ve leğen kemiği içindeki lenf bezleri genişletilmiş şekilde temizlenir. Uygun hastalarda ameliyat öncesi gemsitabin-sisplatin kemoterapisi (neoadjuvan) sağkalıma katkı sağlayabilir; kemoterapiye dirençli alt tiplerde ise beklemeden cerrahi yapılmalıdır. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda TUR-MT, kemoterapi ve radyoterapiden oluşan “trimodal” mesane koruyucu tedavi bir seçenektir.

Prof. Dr. Erdoğru bu ameliyatı da Vinci robotik sistemle 5-6 küçük delikten, karnı açmadan gerçekleştirir. 15 kat büyütülmüş üç boyutlu görüntü altında, koter (elektrikli yakma) kullanmadan, damarlar kliplerle kontrol edilerek penise giden sertleşme sinir ve damarları korunur (intrafasyal, atermal sinir koruma). Lenf bezleri 30-40 ve üzerinde sayıda çıkarılabilir. Literatürde robotik sistektomi açık cerrahiye göre yaklaşık 1 saat daha uzun sürer; buna karşılık kanama ortalama 241 ml daha az, barsak hareketlerinin başlaması 1,5 gün daha erkendir ve kanser kontrolü (cerrahi sınır, lenf bezi tutulumu) açısından fark yoktur.

Mesane çıkarıldıktan sonra idrarın depolanması için ince barsağın 50-60 cm'lik bölümünden küresel yapay mesane (ortotopik neobladder) yapılır ve idrar kanalına bağlanır; hasta torba taşımadan doğal yoldan idrar yapar. Küresel şekil, uzun ve iyi korunmuş üretra ile sinir koruma sayesinde gündüz ve gece idrar kontrolü sağlanır. Prostat içindeki idrar kanalına tümör girmemiş olmak koşuluyla hemen her hasta yapay mesane için uygundur; karın duvarına torba (ileal loop) yalnızca çok riskli veya ileri yaşlı hastalarda tercih edilir. Kadınlarda da vajina ve büzük sistemi korunarak yapay mesane yapılabilir ve cinsel yaşam sürdürülebilir.

Ameliyat Sonrası Yaşam ve Takip

Yapay mesane yapılan hastalarda ameliyat sonrası böbreklerden gelen iki ince stent ve idrar kanalından çıkan bir sonda bulunur. Stentler genellikle 7. günde alınır ve hasta sonda ile evine gönderilir; sonda yapay mesanenin dikişleri kaynadıktan sonra 14-21. günde çıkarılır. Barsak dikişi nedeniyle ilk 2-3 gün ağızdan gıda alınmaz, gaz çıkışıyla birlikte sıvı ve yumuşak gıdaya geçilir; 3-4 gün ağır ve gaz yapıcı yiyeceklerden kaçınılır. 2-3 hafta çömelme, bağdaş kurma gibi pelvik tabanı geren hareketler yapılmaz.

Sonda alındıktan sonra idrar kontrolünü hızlandırmak için pelvik taban (Kegel) egzersizleri önerilir: makat çevresi kaslarını 4-5 saniye kasıp gevşetmek, günde 3 seans ve her seansta 30 tekrar. Yapay mesaneye adaptasyon döneminde geçici idrar kaçağı olabilir; bu dönemde pelvik fizyoterapi ve ilaçla destek verilir. Sinir koruyucu teknikle ameliyat edilen erkeklerde sertleşme ve orgazm hissi, kadınlarda vajina korunduğunda cinsel yaşam devam edebilir.

Takip üç temel noktaya odaklanır: kanser kontrolü, fonksiyonel sonuçlar ve metabolik izlem. Ameliyattan 4-5 hafta sonra kreatinin ve idrar kültürü ile ilk kontrol yapılır; ardından 2 yıl boyunca 3 ayda bir kan tahlili, 6 ayda bir BT ile radyolojik kontrol sürer ve 5. yıldan sonra yıllık kontrollere geçilir. Yapay mesaneden emilime bağlı metabolik asidoz riski yaklaşık %10'dur; terminal ileum korunduğu için B12 eksikliği nadirdir ancak yıllık B12 kontrolü yapılır. İdrar kanallarının yapay mesaneye bağlandığı bölgede uzun dönemde darlık riski için aralıklı ultrason ihmal edilmemelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• İdrarınızda bir kez bile pembe, kırmızı veya çay renginde kan gördüyseniz; kanama kendiliğinden kesilmiş olsa da mutlaka üroloji uzmanına başvurun.
• İdrar tahlilinizde tekrarlayan mikroskobik kan saptandıysa, ultrason normal olsa bile sistoskopi gerekebilir.
• Sistit tanısıyla tedavi edildiğiniz hâlde sık ve yanmalı idrar şikâyetiniz geçmiyorsa.
• Sigara kullanıyorsanız ya da boya, tekstil, lastik sanayisinde çalışıyorsanız ve 40 yaşını geçtiyseniz idrar şikâyetlerinizi ihmal etmeyin.
• Yüzeyel mesane tümörü nedeniyle TUR-MT geçirdiyseniz, 3 ayda bir kontrol sistoskopilerinizi aksatmayın.
• Radikal sistektomi önerildiyse ve torba yerine yapay mesane, sinir koruyucu robotik cerrahi gibi seçenekleri değerlendirmek istiyorsanız.
• Daha önce mesaneniz alınıp karına torba takıldıysa: idrar kanalında tümör yoksa, büzük kasları korunmuşsa ve bölgeye radyoterapi uygulanmamışsa torbadan yapay mesaneye dönüşüm mümkün olabilir.

Tedavi kararı üroloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve patolojiden oluşan konseyde, hastanın tercihleri ve yaşam kalitesi göz önünde tutularak verilir.