Ürolojik Hastalıklar: Böbrek Taşından Nörojen Mesaneye Güncel Tedavi

Üroloji, böbreklerden idrar kanalının ucuna kadar tüm idrar yollarını ve erkek üreme sistemini kapsar. Kanser dışı ürolojik hastalıklar çok çeşitlidir: hayatın bir döneminde yaklaşık her 11 kişiden birini etkileyen böbrek taşı; idrarın böbrekten mesaneye akışını engelleyen böbrek çıkışı (UPJ) ve üreter darlıkları; sinir sistemi hasarına bağlı gelişen ve idrar kaçırma ya da boşaltamama ile seyreden nörojen mesane; kadınlarda doğumlar ve yaşla gelişen mesane ve rahim sarkması; çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin yaklaşık %15'ini etkileyen ve yarısında erkek kaynaklı olan kısırlık.

Bu hastalıkların ortak özelliği, son 20 yılda tedavilerinin büyük ölçüde açık cerrahiden kapalı yöntemlere kaymasıdır. Böbrek taşları artık kesi yapılmadan idrar kanalından girilerek lazerle kırılıyor; darlıklar birkaç küçük delikten laparoskopik veya robotik olarak onarılıyor; mesane büyütme ve sarkma ameliyatları büyük karın kesileri olmaksızın yapılıyor. Fleksibl sistoskopi gibi ofis koşullarında dakikalar süren incelemeler ise tanıyı kolaylaştırıyor.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, 1999'da Harvard Üniversitesi Massachusetts General Hospital Böbrek Taş Hastalıkları Merkezi'nde aldığı eğitimle endoskopik taş tedavilerini, 2004'te Almanya'da aldığı laparoskopi eğitimiyle de pyeloplasti, sakrokolpopeksi ve mesane rekonstrüksiyonu gibi onarıcı ameliyatları uzun yıllardır uygulamaktadır. Bu sayfada en sık karşılaşılan ürolojik hastalıkların belirtilerini, tanı yollarını ve güncel tedavi seçeneklerini bulabilirsiniz.

Böbrek ve Üreter Taşı: Belirtiler ve Tanı

Böbrek taşı, idrarda yoğunlaşan tuzların kristalleşip birbirine yapışmasıyla oluşur; en sık tip kalsiyum oksalat taşıdır, ürik asit, sistin ve enfeksiyon taşları da görülür. Az su içmek, aileden gelen yatkınlık, yüksek hayvansal protein ve tuz içeren beslenme, hareketsizlik ve bazı metabolik hastalıklar riski artırır. Taş hastalığı en sık 30-50 yaşta ve erkeklerde görülür; bir kez taş düşüren kişide 5 yıl içinde yeniden taş oluşma riski %45-50'dir.

En tipik belirti, taşın idrar kanalına (üretere) düşüp yolu tıkamasıyla böbrek kapsülünün aniden gerilmesinden kaynaklanan, yaşanabilecek en şiddetli ağrılardan biri olan renal koliktir; bulantı ve kusma eşlik edebilir. Ağrı belin yanından kasığa, erkekte testis torbasına, kadında vulvaya yayılır. İdrarda kan, taş mesaneye yaklaştığında sık ve yanmalı idrar görülür; bazen sistit sanılarak tedavi edilen kadınlarda asıl neden alt üreter taşıdır. En tehlikeli taşlar ise hiç ağrı yapmayan, böbreği sessizce genişleten taşlardır. Taşla birlikte yüksek ateş varsa enfekte idrar böbrekte birikmiştir; bu ürolojik bir acildir, taşın kendiliğinden düşmesi beklenmez ve derhal stent takılarak idrar boşaltılır.

Tanıda en doğru yöntem kontrastsız üriner sistem bilgisayarlı tomografisidir: bir dakikadan kısa sürer, düşük radyasyonla böbrek ve üreterdeki tüm taşları, boyutlarını, sertliğini (yoğunluğunu) ve üreter duvarındaki ödemi gösterir. Ultrason barsak gazları nedeniyle üreter taşlarını çoğu zaman göremez, yalnızca böbrekteki genişlemeyi gösterir. BT'den elde edilen bilgiler, taşın ilaçla düşürülebilir mi, ses dalgasıyla kırılabilir mi yoksa endoskopik cerrahi gerekir mi sorusunu yanıtlar.

Taş Tedavisi: Fleksibl URS, PNL ve Metaflaksi

Üreter taşlarında enine çapı 6 mm ve altındaki taşlar, ağrı kesici, idrarı kayganlaştırıcı ve üreter kasını gevşeten ilaçlarla 15 gün içinde %65-70 oranında kendiliğinden düşer; sıcak uygulama yardımcı olur. 7 mm ve üzeri taşlar ya da üreter duvarında belirgin ödem varsa ilaçla düşme şansı azalır ve endoskopik tedavi önerilir. Böbrek içinde 4 mm altındaki taşlar klinik olarak anlamlı sayılmaz; 1 cm'nin üzerindeki taşlar nadiren kanala düşer.

Günümüzde böbrek taşlarının cerrahi tedavisinde açık ameliyat tarihe karışmıştır. Üç endoskopik seçenek vardır:

• Fleksibl üreterorenoskopi ve lazer litotripsi (RIRC): İdrar kanalından girilen 3-3,5 mm kalınlığında kıvrılabilen endoskopla üreter ve böbreğin tüm odacıklarına ulaşılır; taş lazerle un ufak edilir. Vücuda delik açılmaz, iyileşme 1-2 gündür. 3 cm'e kadar taşlarda ilk tercih olup deneyimle 4-5 cm'lik taşlar da tedavi edilebilir; her iki böbrekteki taşlara aynı seansta müdahale edilebilir. Taşın böbreğe geri kaçmasını önleyen özel kateterler kullanılır.
• Perkütan nefrolitotomi (PNL): Belden böbreğe açılan yaklaşık 1 cm'lik delikten girilerek taş kırılıp çıkarılır. Böbreği tümüyle kaplayan, 2-3 cm'den büyük, çok sert veya enfekte taşlarda kılavuzların önerdiği ilk seçenektir; mini-PNL ile daha ince deliklerden de yapılabilir. İyileşme 3-4 gündür.
• ESWL (vücut dışından ses dalgasıyla taş kırma): Taşın etrafında idrar bulunmasını gerektirir; üretere sıkışmış taşlarda etkisizdir. Günümüzde yalnızca 2 cm altında, tek, enfeksiyonsuz böbrek havuzu taşlarında sınırlı bir seçenektir. Alt kaliks taşlarında fleksibl URS'nin taşsızlık oranı %87 iken ESWL'de %68'dir.

Endoskopik işlem sonrası üreter ödemine bağlı ağrıyı önlemek için 2-3 hafta kalan bir stent yerleştirilebilir; stent lokal anestezi ile ofiste bir dakikada çıkarılır. Tedavi kadar önemli olan, yeniden taş oluşumunun önlenmesidir (metaflaksi): taşsızlık sağlandıktan 3-5 hafta sonra taş analizi, 24 saatlik idrar ve kan testleriyle metabolik değerlendirme yapılır; risk faktörüne yönelik diyet ve ilaç tedavisiyle 5 yıllık tekrar riski %45-50'den %10-15'e düşer.

UPJ Darlığı ve Üreter Darlığı: Laparoskopik ve Robotik Onarım

UPJ (üreteropelvik bileşke) darlığı, böbrek havuzunun üretere açıldığı noktadaki daralma nedeniyle idrarın böbrekten boşalamaması ve böbreğin genişlemesidir (hidronefroz). En sık nedeni doğumsaldır ve yaklaşık 1500 çocuktan birinde görülür; günümüzde çoğu anne karnında ultrasonla saptanır. Erişkinlerde aralıklı şiddetli ağrı atakları veya künt yan ağrısı, tekrarlayan enfeksiyon, taş ve kanama ile kendini gösterir; bazı hastalarda sıvı almakla ağrı artar. Ultrason tek başına tanı koydurmaz; kesin tanı için idrar sökücü ilaçla yapılan böbrek sintigrafisi (DTPA veya MAG-3) gerekir. Darlığa dıştan baskı yapan çapraz damarın varlığı BT anjiyografi, Doppler veya MR ürografi ile araştırılır; çocuklarda ultrason ve MAG-3 yeterlidir, BT ve İVP tercih edilmez.

Tedavi dar bölümün çıkarılıp üreterin böbrek havuzuna yeniden ağızlaştırılmasıdır (pyeloplasti). Açık ameliyat yerine 3-4 küçük delikten laparoskopik pyeloplasti, zayıf hastalarda 3 mm'lik aletlerle dikiş bile gerektirmeyen needloskopik pyeloplasti ya da robotik pyeloplasti uygulanır. Başarı oranı %95-98'dir; Prof. Dr. Erdoğru'nun 2005'ten bu yana 80'in üzerindeki laparoskopik pyeloplasti serisinde başarı %96,1'dir ve hastanede kalış 1-2 gündür. Çapraz damar varsa veya böbrek ileri derecede genişlemişse, idrar kanalı içinden kesiyle yapılan endopyelotominin başarısı düşüktür; pyeloplasti tercih edilmelidir.

Üreter darlığı, çoğu zaman taş müdahaleleri, barsak veya jinekolojik ameliyatlar sırasındaki yaralanmalardan sonra gelişir. 2 cm'den kısa darlıklar endoskopik olarak açılabilir; beslenmesi bozulmuş kısa darlıklarda dar bölüm çıkarılıp uçlar birbirine dikilir. 2-3 cm'den uzun darlıklarda eskiden hastalar belden takılan nefrostomi tüpleriyle yaşamak zorundaydı. Günümüzde dudak içinden alınan bukkal mukoza dar üreter bölümüne yama olarak robotik cerrahiyle dikilir; kişinin kendi dokusu olduğundan reddedilmez ve taş oluşturmaz. Türkiye'de ilk kez Prof. Dr. Erdoğru tarafından uygulanan bu yöntemle 8 cm uzunluğundaki darlık tamamen tedavi edilmiştir; başarı %100'e yakındır.

Nörojen Mesane ve Mesane Büyütme

Mesanenin görevi idrarı düşük basınçta depolamak ve istendiğinde kontrollü boşaltmaktır; bu, beyin, omurilik ve pelvik sinirlerin mesane ve büzük kaslarıyla uyumlu çalışmasını gerektirir. Travma, doğumsal defektler (spina bifida), omurilik tümörleri, ameliyat veya enfeksiyon sonucu bu sinir sisteminin herhangi bir yerinde hasar oluşursa nörojen mesane gelişir. Hasarın yerine göre iki tablo görülür: mesane kasının aşırı ve kontrolsüz kasıldığı, idrar kaçırma, sık ve acil idrar hissiyle seyreden tablo ya da mesanenin kasılamadığı veya büzüğün gevşemediği, idrarın boşaltılamadığı tablo. Boşaltılamayan idrar böbreklere geri kaçarak (reflü) enfeksiyon, taş ve böbrek fonksiyon kaybına yol açabilir.

Değerlendirmede 2 günlük işeme günlüğü, omurga filmi, ultrason veya MR ürografi ve mesanenin çalışma dinamiğini ölçen video-ürodinami kullanılır. Tedavi basamaklıdır:

• Aşırı kasılan mesanede antikolinerjik/antimuskarinik ilaçlar; büzük kasları gevşemiyorsa alfa blokerler
• Boşaltamayan hastada günde belirli sayıda kendi kendine temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
• Mesane kasına veya büzüğe endoskopik botoks enjeksiyonu (6-9 ay etkili), seçilmiş hastalarda büzük kesisi veya üretral stent
• Hiçbir tedaviye yanıt vermeyen, kapasitesi aşırı azalmış ve yüksek basınçlı mesanede ince barsak yamasıyla mesane büyütme (augmentasyon sistoplasti); laparoskopik veya robotik olarak 4-5 küçük delikten yapılır, mesane düşük basınçla idrar depolayabilir hâle gelir ve böbrekler korunur
• Sakral pil tedavisinin yetersiz kaldığı felçli mesanede laparoskopik pudendal sinir pili

Zamanında uygulanan tedavi (TAK veya mesane büyütme gibi) kalıcı böbrek yetersizliği gibi geri dönüşümsüz hasarların önüne geçer; bu nedenle nörojen mesane tanısı alan her hastanın mesane ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.

Mesane ve Rahim Sarkması: Laparoskopik / Robotik Sakrokolpopeksi

Kadınlarda mesane, pubis kemiği ile rahim arasında bir hamak gibi uzanan destek dokusu (puboservikal fasya) üzerinde durur. Zor doğumlar, ardışık gebelikler ve yaşla azalan östrojen bu hamağı zayıflatır. Ön bölüm zayıflarsa mesane boynu sarkar ve öksürme, gülme, hapşırma gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda idrar kaçar (stres inkontinans); arka bölüm zayıflarsa rahim veya rahim alınmışsa vajina dışarıya doğru sarkar. İleri sarkmada mesane ve barsak vajina ile birlikte bir portakal gibi dışarı çıkar; idrar kanalı kıvrıldığı için hasta idrarını yapmak için sarkan dokuyu eliyle içeri itmek zorunda kalır, dış ortamla temas eden dokuda yaralar oluşur.

Bu sarkmalar kendiliğinden veya ilaçla düzelmez; gevşemiş dokuların yeniden desteklenmesi gerekir. Vajinadan yapılan ameliyatların başarısı sınırlıdır. Altın standart tedavi sakrokolpopeksidir: vajinanın ön ve arka duvarına Y şeklinde prolen yama dikilir ve kuyruk sokumu kemiğinin promontoryum bölgesine kuvvetli dikişlerle asılır. Böylece yalnızca vajina değil, mesane ve barsak tarafı da desteklenir; vajinanın yapısı bozulmaz, doku erozyonu ve ilişkide ağrı görülmez.

Açık karın kesisiyle yapılan sakrokolpopeksi 12-15 cm'lik iz, 3-5 gün hastane yatışı ve 6-8 haftalık iyileşme gerektirir. Laparoskopik veya robotik sakrokolpopeksi ise 4-5 küçük delikten yapılır: hastanede kalış 24-36 saat, iyileşme iki haftadan kısa, ameliyat sonrası ağrı çok az ve kanama yoktur; hastalar 5-7 gün içinde ağır kaldırmamak koşuluyla sosyal yaşamlarına döner. Yamanın pelvik taban kaslarına derinde ve çok sayıda dikişle tespit edilmesi gerektiğinden ileri laparoskopik deneyim şarttır; deneyimli ellerde laparoskopik ve robotik yöntem arasında başarı farkı yoktur.

Erkek Kısırlığı, Fleksibl Sistoskopi ve Ne Zaman Başvurmalı

Erkek infertilitesi, korunmasız ve düzenli ilişkiye rağmen 12 ay içinde gebelik oluşmamasına yol açan erkek kaynaklı tüm durumlardır; gebelik sorunu yaşayan çiftlerin yaklaşık %50'sinde erkek faktörü vardır. En sık düzeltilebilir neden varikoseldir (testis toplardamarlarının genişlemesi; kısır erkeklerin %40'ında bulunur). Diğer nedenler sperm üretim bozuklukları, meni kanallarında tıkanıklık, geriye boşalma, hormonal ve genetik nedenler, enfeksiyonlar ve kemoterapi gibi ilaçlardır. Değerlendirme öykü, muayene, en az iki semen analizi ve gerekirse hormon testleri, transrektal ultrason veya testis biyopsisiyle yapılır. Tedavi nedene yöneliktir: mikroskopik varikoselektomi, kanal tıkanıklığının endoskopik açılması, hormon eksikliğinin yerine konması; gerektiğinde aşılama (IUI), tüp bebek (IVF) ve mikroenjeksiyon (ICSI). Kemoterapi alacak erkeklerde önceden sperm dondurulması unutulmamalıdır.

Fleksibl sistoskopi, ucu kıvrılabilen ince bir kamerayla idrar kanalından mesaneye bakılmasıdır. Lokal anestezik jel ile ofis koşullarında yapılır, inceleme yaklaşık 1 dakika sürer ve hasta hemen günlük yaşamına döner. İdrarda kanama, idrar kanalı darlığı, mesane boynu yüksekliği ve mesane tümörlerinin tanısında ve TUR sonrası kontrollerde çok değerli bilgi sağlar; ultrason normal olsa bile idrarda kan devam ediyorsa yapılması önerilir.

Aşağıdaki durumlarda bir üroloji uzmanına başvurun:

• Şiddetli yan ağrısı, bulantı veya idrarda kan; özellikle ağrıya ateş eşlik ediyorsa gecikmeden
• Tekrarlayan böbrek taşı öyküsü (metabolik değerlendirme için)
• Ultrasonda böbrekte genişleme (hidronefroz) saptanması
• İdrar kaçırma veya idrarı tam boşaltamama, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Vajinada sarkma hissi, öksürürken idrar kaçırma
• Bir yıldır korunmasız ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama