eKonsey
Medikal Danışmanlık

Whatsapp
+90 549 804 0308

e-mail
dr@tibeterdogru.com

Pudendal Sinir Sıkışması Sendromu

Pudendal Nöralji terimi genel olarak Pudendal sinirin anatomik izlediği yol içinde sıkışması durumundan ortaya çıkan patolojik bir ağrıyı ifade etmektedir. Bu nedenle genellikle Pudendal sinir sıkışması Pudendal Nöralji olarak de ifade edilmektedir.

Pudendal sinir sıkışması nadir görülen, ayrıca uzun süre net teşhis konulamadığı için sıklığı tam olarak bilinemeyen bir durumdur. Teşhis için, kesin sorunu ortaya çıkartacak net bir teşhis yöntemi yoktur. Bunun diğer bir anlamı da, klinik bulgular, hastanın hikayesi ve şikayetlerini tarifi, yapılan yardımcı muayeneler ve teşhis yöntemlerinin bulguları hep birlikte yorumlanarak tanıya gidilir. Bu elde edilen bulguların hepsi “Nantes” kriterleri adı verilen kriterlerin ışığında sonuçlandırılır ve teşhise varılır. Bu teşhise varma asıl temelde hastanın hikayesi, tarifi ve muayene bulgularına dayanmaktadır. Net teşhisi koyduracak bir EMG, MRI ya da benzeri bir tetkik yöntemi bulunmamaktadır.

Patoloji:

Zor doğum, leğen kemiği içindeki organların geçirilmiş ameliyatları, bisiklete binme ya da genç yaşta atletik sporları yapma (halter gibi) Pudendal sinir üzerinde sıkışmaya ya da gerilmeye nedeniyle fonksiyon kaybı olur ve bu klinik belirti olarak öncelikle ağrıya enden olur. Kalıcı fonksiyon kaybı (yani sıkışma giderildikten sonra da sıkıntının devam etmesi) oldukça nadir görülür.

Yukarıda belirtildiği gibi Pudendal Sinir Sıkışması, gebelik, zor doğum, pelvik alandaki cerrahi sonrası yapışıklıkların gelişmesi, kazalar (kalça üstüne düşme, leğen kemiğine zarar veren travmalar), kalçaya vurma, cerrahi sırasında oluşan komplikasyonlar ve genç yaşta ağırlık çalışma ya da bisiklet gibi sporların aşırı ve uzun süre yapılması etkenlere bağlı gelişebilmektedir. Resim-1’deki anatomik resimde gösterildiği gibi Pudendal sinir, leğen kemikleri arasındaki Sakrospinoz bağ ile Sakrotuberoz bağ arasından geçerken bu bağların arasındaki boşluğun, yukarıdaki nedenlerden dolayı, daralması neticesinde sıkışmaktadır.

Çok nadiren leğen kemiği içindeki tümöral kitlelere bağlı olarak sinir sıkışması olabilmektedir. Pelvik tümör (en sık görülen tümör tipi büyük sakrokoksigeal teratom) ya da pelvik tümörün cerrahisine bağlı sinirde kalıcı hasar gelişebilir

Pudendal Sinir Sıkışması

Pudendal Sinir Sıkışması, Alcock Kanal Sendromu adıyla da bilinmektedir ve leğen kemiği içinde seyreden pudendal sinirin, leğen kemiğinin alt destek dokularını oluşturan kaslar, bağlar ve kemik yapıları arasındaki kanallar ve tünellerden geçerken sıkışması veya basıya uğraması ile, leğen kemiği bölgesindeki organlarda ve/veya pudendal sinirin ulaştığı dokularda (kadında vajen, klitoris/erkekte testis torbası, penis ve uretra, anüs çevresi) ağrı ile kendisini göstermektedir. Resim-2

Bu patolojide pudendal sinir sıklıkla

Sakrospinoz ile Sakrotuberöz bağların arasından geçerken sıkışmış olabilir (%70)
Pudendal kanal da denilen, Alcock Kanalı içinden gerçeken sıkışmış olabilir (%20)
Sakrotuberoz bağın falsiform yapısının gerilmesini ve siniri de germesi ile pudendal sinir ve dalları gerilebilir.
Pudendal sinirin seyrettiği yolun diğer herhalgi bir bölgesinde ya da dallarında sıkışma ya da gerilme olabilir

Gençlik yıllarında yapılan ağır bisiklet egzersizi (özellikle uygun olmayan bisiklet selesinin yarattığı basınçlarla) ve halter gibi ağırlık kaldırılması ile yapılan sporlarda sakrospinoz bağın bağlandığı iskial çıkıntı denilen kemik bölgesinde uzama ve kalınlaşma ve buna bağlı sakrospinoz bağda kalınlaşma ve sertleşme sonucu sinire baskı meydana gelebilir. Pudendal Sinir Sıkışması’na neden olan en sık nedenler:

Tekrarlayan mekanik travmalar (aylar ya da yıllar boyu uzun süre bisiklete binmek gibi)
Leğen kemiği bölgesinde olan travma
Leğen kemiği içindeki organların cerrahisi sırasında sinirde etkilenme olması
Leğen kemiği içindeki tümör ya da kitle yapılarının basısı ile
Periferik nöropatiye yol açan herhangi bir durumda (diabet, vaskülit gibi)
Ağır gebelik, zor doğum, kronik kabızlık sonucu sinirde uzun süreli basının olması

Pudendal Sinir Sıkışması sonucu meydana gelen sinir kaynaklı bu ağrıya Pudendal Nöralji de denilmektedir. Nedeni çok farklı olan ancak yarattığı şikayetlerden dolayı çok benzerlik gösteren, erkeklerde Kronik Prostatit ya da kadınlarda İnterstisyel Sistit (ya da diğer adıyla Ağrılı Mesane Sendromu) ile ayrıcı tanının dikkatli yapılması gereklidir.

Pudendal sinir sıkışmasındaki belirtiler erkeklerde kronik prostat iltihabının belirtilerine benzediğinden, günümüzde genellikle prostat iltihabı yani kronik prostatit olarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Kronik prostatit genellikle prostat salgısında hiç iltihap hücresi olmayan ve kronik pelvik ağrı sendromu olarak tipte görülmektedir. Bu nedenle bu hastalara genelde devamlı ve uzun süreli antibiotik tedavisi almaktadırlar. A.B.D. de yılda 7.8 milyon doktor muayenesini kronik prostat iltihabı belirtileri oluşturmaktadır ve bu hastaların %95’inde infeksiyon yani iltihabı yapan mikrop tespit edilmez. Oysa ki bu hastalar devamlı antibiotiklerle tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

Kronik prostat iltihabı olarak düşünülen birçok hastada altta yatan sebep Pudendal Sinir Sıkışması olabilir. Erkekte penis, testis torbası, kasıklar ve makat bölgesine dağılan bu sinir üzerindeki sıkışıklığın giderilmesi ile ömür boyu ağrıdan tümüyle kutruma imkanı vardır. Bu nedenle bu belirtilerle, uzun yıllar kronik prostat iltihabı düşünülerek tedavi edilen ve fayda görmeyen erkeklerin detaylı incelenmesine ve bu sinirdeki sıkışıklığın olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir.

Kadınlarda da durum pek farklı değildir. Burada da kronik ağrılı mesane sendromu olarak da bilinen interstisyel sistitin klinik belirtileri ile Pudendal Sinir Sıkışması belirtileri çok benzerdir ve bu hastalar yıllarca interstisyel sistit düşüncesi ile tedavi edilirler ancak iyileşmeleri olamamaktadır. Kadınlarda kasıklarda, makat bölgesinde, mesanede ağrı ve sistit belirtileri gibi sık idrara çıkma, idrarını yapınca rahatlayamama, en ufak idrar hissinde ağrı nedeniyle idrarı boşlatma zorunluluğu hissetme ve bu nedenle devamlı idrara çıkma ve idrarda yanma sıklıkla karşılaşılan belirtileridir. Bu belirtiler ilk planda interstisyel sistit öngörüsüyle tedavi edilmektedir. Halbuki bu şikayetlere ve belirtilere neden olan Pudendal Sinir üzerindeki baskının kaldırılması ile hastalar tümüyle rahatlayabilirler.

Pudendal Sinir Sıkışmasında Teşhis Yaklaşımı ve Tanı Yöntemleri

Pudendal Sinir’in köken aldığı kuyruk sokumu kemiği (sakrum) ve çevresindeki yapıların anatomik yeri nedeniyle birçok uzmanlık branşının ilgisine girmektedir. Bu nedenle kronik pelvik ağrılı hastaların büyük bölümü teşhis konulmadan önce birçok jinekolog, ürolog, gastroenterolog, nörolog ve ağrı uzmanlarına gitmişlerdir.

Pudendal Nöralji çok sık görülen bir durum olmamasına rağmen, çok az bir hasta grubunda kısa sürede doğru şekilde teşhis edilir. Üzücü olan, pudendal sinir sıkışması, pudendal nöralji sorunu olan hastaların altta yatan bu nedeni halen medikal sistem içinde sorunlarına yanıt ve çözüm aramaktadır. Tüm dünyada, bu hastaların çoğu üst üste yanlış teşhislerle uygun olmayan tedaviler ve gereksiz cerrahilere maruz kalabilmektedir. Bu ek olarak, maalesef birçok hasta da, doktorları tarafından ağrılarla yaşamaya alışması gerektiği telkini ile yıkılmakta, bazıları da psikiyatriste yönlendirilmektedir.

Pudendal Sinir Sıkışması Sendromu temelde klinik teşhisi

Hikayesi
Karakteristik klinik belirtilerin tespit edilmesi, arttıran ve azaltan faktörlerin belirlenmesi
Belirtilerin ve semptomların tipik lokasyonlarına dayanarak konulmaktadır…

Pudendal Sinir Sıkışması tanısında kesin teşhisi koyduran bir test, röntgen bulgusu ya da EMG testi yoktur. Tanı klinik belirtilerin ve hastanın hikayesinin iyi değerlendirilmesi ile konmaktadır.

Hikaye ve Muayene Bulguları:

Hikayeniz nedir? Ağır spor yapıyor musunuz? Kaza, travma, leğen kemiği içinde cerrahi, vajinal zor doğum geçirdiniz mi? Uzun süreli oturmak zorunda mı kalıyorsunuz? Çektiğiniz ağrı Pudendal Sinir tarafından uyarılan bölgelerde mi? Bu bölgelerdeki ağrılarınız doktorun muayenesi sırasında dokunmak ya da bastırmakla artıyor mu? Vajinal muayene ya da rektal muayenede ağrınızda şiddetlenme oluyor mu?

“Skin Rolling Test” adı verilen test oldukça önemli klinik bulguyu sağlamaktadır (Resim-1). Eğer ağrı oluyor ya da artıyorsa bu Pudendal Sinir basısını düşündürmektedir.

Leğen kemiği içinde sinirlere bası yaparak ağrıya neden olan kitle ve benzeri lezyonların olup olmadığını ortaya koymak için bilgisayarlı tomografi ya da pelvik MR tetkiki yapılması önemlidir. Bazı özel sinir iletim değerlendirmeleri (elektrofizyolojik testler) teşhiste bilgi verebilir. Ancak bu testlerin kesin teşhiste veya pudenal sinir sıkışıklığının olmadığını söyleyebilme gibi özelliği yoktur. Pudendal sinir çevresine lokal anestezik maddeler ile uygulanan “sinir blok”u, eğer blok yapıldıktan sonra belirtilerde ve ağrıd tümüyle geçme söz konusu ise bu hastalarda teşhisi desteklemektedir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI)

Sıklıkla pudendal sinir konusunda ekspert olan doktorlar MRI ile bu bölgede ağrıya neden olabilecek tümör, spinal anormalikleri dışlamak için bu tetkiki istemektedir. BT ve MRI görüntülemeler pudendal siniri gösteremez. Ancak ağrıya neden olabilecek ve sinire basıyor olan lezyonların var olup, olmadığını göstermek için önemlidir.

Elektrofizyolojik testler: ENMG ve PNMLT

PNMLT (Pudendal Nerve Motor Latency Test), EMG testine benzer, ve sinirdeki ileti hızını ölçen, bir elektrofizyolojik testtir. Bu test, Nörologlar tarafından yapılmaktadır. Bütün nörologlar bu testi yapabilecek aletlere sahip olmayabilir. PNMLT’te pudendal sinir vajina ya da rektuma özel bir eldiven ile (Resim-3) yerleştirilen bir elektrod ile elektriksel olarak uyarılır. Bu verilen uyarının sinirdeki iletim hızı, sinirin ucundaki perine kaslarına yerleştirilmiş olan elektrodlardan kaydedilir. BU ileti hızı ölçülür. Eğer sinirdeki ileti hızı, normale göre, yavaşlamış ise sinirdeki sıkışıklıktan ya da siniri harabiyetinden bahsedilir.

PNMLT sadece sinirdeki motor fonksiyonu test eder ve değerlendirir. Asıl ağrıyı ileten duysal sinir liflerinin testi değildir. Anormal test sonucu pudendal sinirin etkilendiğini düşündürür, ancak normal olması pudendal nöraljiyi dışlamaz. Zira sinirdeki sıkışmaya ve basıya rağmen, bu sıkışmanın bulunduğu dönemde sinirde duyu iletisinde sıkıntı varken, motor fonksiyonları henüz etkilenmemiş olabilir.

Pudendal sinir blokajı:

Tanı koydurucu “sinir bloğu” ya da “sinir blokajı” terimini ile ifade edilmek istenen: çok ince ve uzun iğne kullanılarak sinir etrafına yapılan lokal anestezi ilaç ile sinirin baskı altında kalması neticesinde gelişen ağrının uyuşturularak azaltılmasıdır. “Blok” genellikle sakrospinoz bağ ve sakrotuberoz bağ arasındaki sinirin sıkıştığı iskial kemik çıkıntısı bölgesine uygulanır ve bunun için parmak ile bu bölge kontrol edilerek kalça kaslarının arasından iğne yapılır. Her iki tarafa da “blok” uygulanması gereklidir. Lokal anestezik maddenin etki süresince, ağrının kaybolması ya da azalması pudendal sinirin bir seviyesinde sıkışmanın var olduğunu düşündürür.

Sinir blokajı hem teşhis koyma, hem de tedavi etme yönünde kullanılabilir. Tedavi amacıyla lokal anestezi ile karıştırılmış kortizol (sinir çevresindeki ödemi ve iltihabi reaksiyonu gidermek için) sinir çevresine uygulanabilir.

Sinir blokajı ile kısa bir sürede olsa ağrıda anlamlı iyileşme söz konusu ise sizde pudenal nöraljinin olduğu anlamı çıkmaktadır. Ancak pudendal sinir blokajı diğer başka nedenlerce de oluşan pudendal ağrının azalmasını da sağlayacağından, pudendal sinir sıkışmasının tek teşhis yöntemi değil, teşhis yöntemlerinden birisidir.

Parmak kontrolü ile yapıldığında ağrının azalmaması söz konusu olabilir. Ancak uygulaması çok kolay olduğundan ve rahat uygulanabilmesi nedeniyle ilk olarak bu şekilde uygulanması söz konusudur. Diğer yandan pudendal sinir gibi çok ince ve ufak sinirlerin izlediği yol kişiden kişiye göre vücudun farklı tipolojisi nedeniyle ufak farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle kalçadan sinirin etrafında gönderilen iğnenin vücuda tam nereden yerleştirileceği, ne kadar derinliğe kadar ilerletileceği ve hangi açıyla ilerletileceğini planlamak gerekir. Eğer bu işlem basit şekilde parmak kontrolü ile yapılamıyorsa röntgen cihazı altında, MRI ya da BT kılavuzluğuna kontrollü şekilde yapılabilir. Bu görüntüleme yöntemleri yardımıyla iğne ucu sinirin bulunduğu bölgeye daha doğru bir oranda yerleştirilebilir. Ancak oldukça zor ve organizasyon gerektirdiğinden dolayı ciddi bir zaman ayarlaması gerektirmektedir. Diğer yandan bu tekniklerin kılavuzluğunda dahi iğne ucunun sinir çevresine istenilen şekilde yerleştirilmesinde sıkıntılar olabilir.

Eğer yapılan injeksiyon sonrası ağrınızda azalma ya da geçme söz konusu ise pudendal sinirdeki sorun ağrınızın kaynağıdır denilebilir. Eğer injeksiyon sonrasında ağrıda her hangi bir azalma ya da geçme yoksa, iki olasılık söz konusu olabilir:

Ağrı pudendal sinir kaynağı değildir

Doktor, yeterli etkiyi sağlayacak nitelikte, pudendal sinir çevresine yeterince yakın injeksiyon uygulayamamıştır

Pudendal sinir blokajından sonra pudendal sinir çevresindeki lokal anestezi etkisi perine, anüs çevresi, klitoris ya da penisin muayenesindeki his kaybı ve uyuşmanın test edilmesi ile de değerlendirilebilir.

Pudendal sinir çevresine yapılan blokaj, yakında yer alan siyatik siniri de nadiren de olsa etkileyebilir. Bu etki olursa, yaklaşık 24 saat süren ve sonra geçen, o taraf bacağının yürüme de zorlanma hissi meydana gelebilir.

Sonuç:
Günümüzde pudendal sinir sıkışması ya da pudendal nöralji sorununu %100 teşhis edecek bir test ya da yöntem yoktur. Elimizde uyguladığımız bütün testler teşhiste olabildiğince en üst düzeyde olasılıkla bu teşhisi koymamızda bize yardımcı olur.

Bu bulguların, hikayenin ve şikayetlerin niteliği ile elde ettiğimiz verilerin kriterlerimizi ne derecede tamamladığı bizim teşhisimizde önemlidir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir.

Tipik pudendal sinir sıkışma belirtileri
Anormal elektrofizyolojik testler
Sinir blokajına pozitif yanıt
MRI değerlendirmesinde farklı bir sorununun olmaması
Sinir sıkışma noktasına bası yapıldığında sinir boyunca ağrının artması ve bir süre devam etmesi
Diğer olası nedenlerin eliminasyonu

Pudendal Sinir Sıkışması ( Pudendal Nöralji ): Klinik Belirtileri nelerdir?

Pudendal Sinirdeki baskı ve sıkışma sonucu sinir yapısında meydana gelen fonksiyonel ve yapısal değişikliklere bağlı şikayetler oluşur. Bu belirtilerin temelinde Ağrı vardır. Bu tip ağrıya biz “Nöropatik Ağrı” diyoruz. Bunun anlamı sinirin sorunundan kaynaklanan ağrı anlamına gelmektedir. Ağrı Pudendal Sinir tarafınca uyarılan bölgelerde hepsinde ya da bir bölümünde kendini gösterir. Bu bölgeler genital organlar (erkekte penis, testis torbası; kadında vajina, klitoris ve vulvalar), makat ve etraf bölgesi (perine adı verilir), uretra (idrar kanalı).

Nöropatik ağrıda, bu bölgelerde yanma tarzında bir ağrı vardır. Genellikle hastalar yaraya tuz basarmış gibi yanma, iğneli kaktüs ya da çivili bir top varmış gibi batmalardan bahsetmektedir. Bu ağrılara aralıklı elektrik batması ya da bıçak saplanması gibi ani ağrılarda eşlik edebilir. Bazı hastalarda en ufak uyarı ile (bu uyarı soğuk, kabızlık, cinsel ilişki, idrarın hissedilmesi olabilir) derin ağrılar alevlenebilir, sıklaşabilir.

Kadınlarda klitoris, pubis kemiği, vulva, 1/3 alt vajina bölümü, labialarda, Erkeklerde penis ve testis torbası ağrının sıklıkla hissedildiği genital bölgelerdir. Ancak bu bölgedeki ağrılar yanında hastalar kasıklarda, göbek altında dolgunluk, batma, yanma tipi ağrılar hissedebilirler.

Klinik belirtiler aniden başlayabileceği gibi, zamanla yavaş yavaş da gelişebilir.

Genellikle hissedilen ağrı günün ilerleyen saatlerinde daha artar ve özellikle oturduğunda kötüleşir. Pudendal Sinir Sıkışması durumundaki tipik karakteristik oturur pozisyonda ve sıklıkla oturduktan bir süre sonra belirtilerin artması, özellikle yatar pozisyonda ağrıların azalmasıdır.

Ağrı, pudendal sinir tarafından uyarılan bölgelerde sağ ya da sol yanda olabileceği gibi iki taraflı da olabilir. Burada önemli nokta pudendal sinir hangi seviyede ve hangi dallarını içine alan bir bası söz konusu olduğudur. Bu bölgelere bastırmak veya dokunmak aşırı hassasiyete yol açabilir (hiperestezi ya da allodinia).

Bazı hastalar barsak hareketleri ile, kabızlık nedeniyle ya da cinsel ilişki sırasında veya boşaldıktan sonra genital bölgelerde, anüs içinde ve etrafında ağrılar hissedebilir.

Pudendal Sinir Sıkışması ile bu bahsedilen ağrılar yanında, kuyruk sokumu kemiği, kalça ekleminde kas ağrıları da olabilir. Bu nedenle pudendal sinir sıkışması ile pelvik taban fonksiyon bozukluğu karıştırılabilir. Teşhis kısmında da göreceğiniz gibi birçok tanı yöntemine başvurulabilir. Ancak asıl teşhis belirtilerin sistematik olarak değerlendirilmesidir.

Bu sayfadaki bilgilerin amacı Pudendal Sinir Sıkışması açısından önemli bilgi veren semptomların neler olduğunun bilgilendirilmesidir.

Pudendal Nöralji tablosuna ve belirtilere neden olan olası etkenlerin hasta ile görüşme sırasında dikkatli ve tek tek sorgulanması çok önemlidir.

Bu ve benzeri siteleri ziyaret eden yeni ziyaretçiler için tüm burada adı geçen belirtileri görmek onları korkutabilir. Kendilerindeki belirtiler ile karşılaştırdıklarında, şu andaki durumlarının bu belirtilerle birebir örtüşmediğini ve bu denli kötü olmadıklarını düşünebilirler. Özellikle birçok hastada burada sıralanan klasik belirtilerin tümü bulunmamakta, belirtilerin ilk başladığı dönemlerde hafif şikayetlerle hastalık kendisini gösterebilmektedir. Sinir başlangıç aşamasında sıkışmaya farklı şekillerde reaksiyon verebileceğinden şikayetler de farklı olabilir. Hatta ilk aşamalarda ağrı ilk klinik belirti olmayabilir. Tedavi edilmedikçe, semptomlar kötüleşme eğilimindedir ve perineal rahatsızlık hissi ilk aşamada kendini göstererek devamlı ve değişmez bir hal almaya başlar.

Diğer görülebilecek belirtiler:

Pudendal Sinir tarafından uyarılan bölgelerde ağrı en önemli şikayettir
Ağrı sabahları az, gün ilerledikçe artan şekilde olabilir.
Vajinal ya da rektal muayenede aşırı şiddetli ağrı olması
Perine bölgesinde (anüs ile erkekte testis torbası ya da kadında vajina arasındaki bölge) ağrı
Orgazm sonrası ağrı
His azalması ya da ağrı nedeniyle orgazm olmakta zorlanma
Dar elbise ya da giyecekler ile ağrıda artma
Uretra denilen idrar kanalı içinde yanma hissi
İdrar torbasında devamlı dolu hissinin olması, mesane boş olmasına rağmen devamlı işeme isteğinin olması
Sık sık ve acil işeme hissi ile idrara çıkma
Mesane içinde iğneli kaktüs ya da çivili top gibi batma hissi ile birlikte dolgunluk ağrısı
Barsak hareketleri ile ya da kabızlıkla ağrının alevlenmesi
Kabızlık
Barsak hareketleri sırasında leğen kemiği tabanındaki kaslarda spazmların olması
Cinsel sorunlar: erkekte boşalma sonrasında ya da sırasında ağrı yanma, kadında ilişki sırasında ya da sonrasında ağrı
Testis torbasında ağrı
Siyatik sinir bölgelerinde, kalçada, bacaklarda hissizlik, soğukluk, karıncalanma. Bu sıklıkla ağrılı bölgelerin etrafındaki kaslardaki reaksiyonların belirtisidir.
Belin arkasına vuran ağrı (bir yansıma ağrısıdır)

Pudendal Sinir Sıkışmasının Cerrahi Tedavisi

Pudendal Sinir Sıkışmasında Laparoskopik ve Robotik Cerrahi

Laparoskopik ve Robotik cerrahinin ikisine de, anahtar deliği gibi ufak deliklerden uygulanan, Minimal İnvaziv Cerrahi (Az zarar verici cerrahi yöntem) denilmektedir. Bu cerrahide büyük ameliyat kesisin yerine, karın içine cerrahi aletleri yerleştirmek için ufak delikler açılmaktadır. Bu ufak deliklerden vücut içine yerleştirilen borucuklardan, minyatür, ince ve uzun cerrahi aletler ile uygulama gerçekleştirilir.

Karın içindeki ve leğen kemiğindeki bütün organlara Laparoskopik ya da Robotik cerrahi ile ulaşma, 15 kat büyük ve yüksek çözünürlüklü net görüntü altında, minyatür cerrahi aletlerle uygulamayı gerçekleştirme mümkündür.

Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre birçok avantajı vardır. Bir telemanipülatör olan “Robotik” adı ile anılan teknolojik yardım ile bu avantajlara 3 boyutlu titremeyen görüntü ve çok açılı kollarla cerrahi uygulama avantajları eklenir. Laparoskopik cerrahi tekniğin, açık cerrahiye göre, sağladığı avantajlar:

Çok az kan kaybı olmaktadır
Küçük deliklerden gerçekleştirildiği için ameliyat sonrası ağrı çok azdır ve hızlı iyileşme süresi söz konusudur. Ayrıca kozmetik açıdan küçük cerrahi delik izleri dışında açık cerrahideki gibi büyük kesi izi yoktur.
Düşük ağrı nedeniyle ağrı kesici kullanımı ve buna bağlı yan etkiler söz konusu değildir.
Açık cerrahiye göre biraz daha uzun sürebilir. Ancak ameliyat süresi deneyimli ellerde açık cerrahidekinden farklı değidir. Laparoskopik teknikte hastanede kalış süresi çok daha kısa, normal iş ve sosyal yaşama dönüş çok daha hızlı olmaktadır.
İçorganlar (özellikle sinirler) büyük büyütme etkisiyle net olarak ve daha kolaylıkla belirlenir. Minyatür cerrahi cihazları ile ameliyatlar gerçekleştirilir.
Vücut açık cerrahideki gibi dış etkilere maruz kalmayacağından yara ve ameliyat bölgesinde enfeksiyon riski yoktur.

Kliniğimizde yüksek deneyim ile laparoskopik teknik ile aşağıdaki yaklaşımlar uygulanmaktadır:

Laparoskopik siyatik sinir, sakral sinir köklerinin dekompresyon/nörolizis
Laparoskopik pudendal sinir ve Alcock kanalı dekompresyonu ve nörolizis
Refrakter pudendal nöralji sorununda LION / LANN işlemi
Refrakter sakral sisnir kök nöraljisinde LION / LANN işlemi

Laparoskopik & Robotik Cerrahi Tedaviler: Pelvik sinir ve pleksus

Pelvis bölgesi (leğen kemiğinin içinde bulunan tüm bölge) içinde sadece idrar kesesi, kalın barsak, erkekte prostat, kadında uterus ve vajina değil, aynı zamanda kuyruk sokumundan çıkan pelvik sinirlerde vardır. Bu sinirler cinsel fonksiyon, idrarın depolanması ve boşaltılması yanında, etkilediği tüm kas ve organlarda hareketleri de kontrol etmektedir. Buradaki organlardan gelen duysal iletileri bu sinirler beyine iletir, beyinden gelen uyarıları da organlara götürür. Bu nedenle pelvik bölgedeki sinirlerin hasarında bu bölgedeki organlarda fonksiyon kayıpları ve farklı karakterdeki ağrılar ile kendisini gösterir.

Pelvik alan içinde yer alan ürolojik organların sinirlerindeki sorunları, hastalıkları ve tedavileri ile ilgili bu alt branş (Nöro-ÜroPelvioloji) aynı zamandaki pelvik alandaki organların hastalıklarında uygulanan tedavilerde de sinirlerin olabildiğince korunmasıyla da ilgilenmektedir:

Kanser tedavisinde radikal cerrahilerde organların sinirlerinin ve sinir ağlarının entgrasyonunun korunması (prostat kanser –radikal prostatektomi-, mesane kanseri –radikal sistektomi-, büyük vajinal prolapsus –sakokolpopeksi-) cinsel, mesane ve barsak fonksiyonlarının korunmasını sağlar.
Pelvik alandaki organ fonksiyon bozuklukları, nöropatik ağrıların sorumlusu pelvik alandaki patolojiler (travma, damarsal ve nedbe dokusuna ait sıkıştırmalara) ya da pelvik alanda uygulanan cerrahilere bağlı görülen sinir hasarlarında Pelvik sinirlerin ve ağların tedavisinde laparoskopik nöro-ürolojik cerrahi tedavisini kapsar.

Pelvik Sinirlerin Tedavisinde Laparoskopik Teknik Neler Sağlar?.

Yukarıda söz edilen sorunların tedavisindeki olumsuzluklar laparoskopi sayesinde aşılabilmektedir. Laparoskopik teknikteki video-endoskopi ve minyatür cerrahi aletler ile vücudun oldukça derin bölgesinde olan pelvik alandaki sinirler, sinir ağları ve siznir kökleri, yüksek çözünürlükte ve 15 kat büyütme ile görülerek, minayür aletlerin sinirlerin cerrahisinde gerektiği gibi ince ve narin uçlarıyla rahatlıkla korunabilir veya üzerindeki sorunlar sinire zarar vermeden giderilebilir.

Bunun yanında laparoskopinin en önemli avantajı, vücudun içine yerleştirilen endoskopik kamera ile vücudun en derin alanlarına gidilebilmesi ve bu derinliklerde kaliteli ve büyük büyütme sayesinde teşhisin gerçekleştirilmesini de sağlamaktadır. Örneğin: sinirin üzerindeki çaprazlayan ve genişlemiş bir damar varlığı ameliyat öncesi yapılan tüm tetkiklerde görülemeyebilir. Bu damarın yolunun değiştirilmesi ve siniri üzerinde bası yapmasının laparoskopik teknikle önlenmesi hem teşhis hem de tedaviyi beraberinde getirir. Bu örnekler arttırılabilir. İkinci bir örnek, piriformis kasının hipertrofisinde sinirlerin basısı söz konusu olabilir. Bu kasın laparoskopik olarak kesilmesi ile sinir üzerindeki tüm bası da ortadan kalkacaktır.

Laparoskopik teknik ile sinirin anatomik ve fonksiyonel değerlendirilmesi ve sorunun giderilmesinde etkin mikro sinir cerrahisine olanak sağlaması çok önemlidir.

Pudendal Sinir Sıkışmasında Laparoskopik Pudendal Sinir Dekompresyonu:

Belki de laparoskopinin bu denli avantajla kullanılabildiği bir tedavi çok nadirdir. Zira kuyruk sokumundan leğen kemiğinin tabanına uzanan pudendal sinire ulaşmak, pudendal siniri sıkıştıran bağların ve kas uzantılarının, sinire en ufak zarar vermeden, kesilerek açılması ve pudendal sinirin rahatlatılması için vücudun derinlerine girerek net ve büyütme ile alanın gösterilmesi ancak bu bölgeye kadar sokulabilen endoskopik kamera ile söz konusu olabilir.

Siniri sıkıştıran bağların, sinirlere zarar vermeden açılması ve bu sırada dokularda kanamaya neden olmamak ancak minyatür ve ince uçlu cerrahi aletlerle mümkün olabilir. Yaklaşık 2 cm.lik bir alanda gerçekleştirilen bu cerrahi, leğen kemiği içindeki alt iliak atardamarı ve toplardamarının altındaki kasların arasında yapılmaktadır. Bu dar alanda ancak laparoskopinin sağladığı avantajlar ile bu cerrahi gerçekleştirilebilirken, bunun için ileri ve üst düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübe de mutlak gereklidir.

Teknik olarak etkilenen tarafta obturator sinir ile iç iliak atardamar arasından leğen kemiğinin tabanının döşeyen kasların üzerini saran zar tabakası açılır ve iç iliak toplardamarın altında yer alan sakrospinoz bağ kesilerek pudendal sinir üzerindeki bası kaldırılır. Bu bası daha derinlere kadar devam ediyorsa, daha alt kısımdaki Alcock kanalının üzerini yapan obturator kas alt bağı kesilerek açılır. Pudendal sinir tümüyle rahatlatılır (Resimler).

Yaklaşık 2-3 saat süren bu ameliyattan sonra, ortalama hastanede kalma süresi 1 ya da 2 gündür. Hastalarımızı, özellikle şehir dışından geliyorlarsa, 4-5 gün sonra kontrolleri yapıldıktan sonra evlerine göndermeyi tercih etmekteyiz. Genellikle 6-7 gün içinde hastalar normal günlük ve sosyal-çalışma aktivitelerine rahatlıkla geri dönebilmektedir.

Yan etki olarak, büyük damarlara çok yakın olduğu için kanama riski dışında önemli bir risk söz konusu olmamakla beraber, zamanımıza kadar hiçbir hastamızda kanama görülmemiştir. Özellikle sakral (kuyruk sokumu) sinir köklerindeki sıkışıklık ya da yapışıklıklarda sinirin serbestlenmesi sırasında gerilme etkisi ile bir süre idrar yapmakta güçlük çekebilirler. Ancak bu geçici bir durumdur ve sıklıkla ilaç tedavisi ile birkaç haftada iyileşmektedir.

Burada ardışık fotograflar ile gerçekleştirdiğimiz cerrahinin adımları bilgi amaçlı size sunulmaktadır. Buradaki fotograflarda cerrahi uygulama soldan sağa ve üçlü gruplar halinde yukarıdan aşağıya doğru fragmanlar şeklinde sunulmuştur. Özellikle kullanılan cerrahi enstrumanların bir kalemin ucu kadar büyüklükte yani 1 cm ebadında olduğu düşünülecek olursa çalışma alanının darlığı da göz önüne getirilebilir.

İlk satır fotografta arcus tendineous fasciası açılmaktadır. İkinci ve üçüncü satırlarda sakrospinoz ligament insizyonu ile alttaki pudendal sinir rahatlatılmaya başlanır ve pudendal sinir ortaya konulur. Dördüncü satır fotoğraflarda ise sakrospinoz ligament alt kenarının açılması tamamlanır ve obturator kas uzantısının alt kenarı kesilerek Alcock kanalı açılır. Beşinci satırda ise tümüyle açılmış ve rahatlatılmış pudendal sinir rahatlıkla görülmektedir.Bunu takip eden satırda tümüyle serbestlenmiş ve transpozisyon haline getirilmiş pudendal sinir sonrasında Alcock kanalına girişinin belirlenmesi ve Alcock kanalının açılarak sinirin dekompresyonunun tamamlanması Önemli Not: Bu fotoğrafların tümü Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun laparoskopik cerrahi arşivinden alınmış olup, tüm hakları gizlidir. Başka hiçbir kimse tarafından hiçbir yayında, sunumda ve çalışmada kullanılamaz

Pudendal Sinir Dekompresyonu için uygulanabilen diğer cerrahi teknikler:

Transgluteal: Kalçalardan yapılan yaklaşık 10 cm lik kesi ile yapılır. Siniri görmek için iyi bir yaklaşımdır ancak aşırı morbid özelliktedir. İyileşme sürsi çok uzundur

Transperineal: Bunun için tanımlanan ilk tekniktir. En önemli riski künt diseksiyon ile net görüntü olmadan yapılır. Öğrenmesi çok zordur, uygulaması da çok zordur.

Transischiorectal / Transvajinal: Her iki ligamentinde ayrılmasını gerektirir. Görüntü kalitesi çok kötüdür. Şiddetli ağrı nedeniyle bazen 3 ay sıkıntılar devam etmektedir.

Laparoskopik cerrahinin bu yaklaşımlara çok ciddi avantajları vardır. Yegane avantajı ileri derecede laparoskopik deneyim ve bölgenin anatomik detaylarını çok iyi bilmek gereklidir.

Laparoskopik / Robotik teknik avantajları:

Ameliyat kesisi gerektirmez. Ufak deliklerden yapılır. İnfeksiyon riski ve ağrı ihtimali yoktur. Pelvis alanındaki olası diğer bütün sorunların net olarak ortaya konulmasını sağlar ve aynı zamanda bunlarında tedavisinin olanağını sağlar.

Çok derindeki pudendal sinir, alcock kanalına net görüntü, yüksek çözünürlüklü görüntü, normal gözün gördüğünün 15 katı büyüklükte görüntü ile dokulara ve damarlar ve sinire yaklaşım mümkündür. Minyatür cerrahi aletleri ile sinire travma yapmaksızın cerrahi tedavi uygulanır.

Ameliyat sonrası ağrı, kanama riski yoktur. Hızlı iyileşme ve sosyal-çalışma yaşamına hızla dönebilme imkanı vardır.