Böbrek Kisti Nereden Gelişir? Böbrek Kistlerinde Bosniak Sınıflaması Nedir?

Böbrek Kisti nereden ve nasıl gelişir?

Bu soruya cevap verebilmek için öncelikle böbrek içinde kanın süzüldüğü süzgeç sisteminin (Nefron) bilinmesinde fayda vardır.

Nefron Nedir?

Nefron, böbrekteki en ufak mikroskobik çalışma ünitesidir (Şekil-1). Her böbrekte yaklaşık 1 ila 1.5 milyon adet nefron bulunur. Nefron ünitesinde kandaki fazla tuz, zararlı maddeler süzülerek idrarı oluşturur.

Nefronu oluşturan bölümler (Şekil-1)

Glomerül ve Bowman Kapsülü (Mikroskopik Süzgeç): Kanı ilk süzen (filtre eden) bölümdür.

Proksimal Tübül (Kanalcıkların ilk bölümü): Su, Sodyum, Şeker gibi yaralı maddelerin büyük kısmını geri emer. Buna medikal dilde “reabsorbsiyon” denilmektedir.

Henle Kulpu: İdrarın yoğunlaştırılmasında kritik “karşı akım” sisteminin devreye girdiği bölümdür.

Distal Tübül (Kanalcıkların uç kısmı): İdrar ve kandaki ince ayarların yapıldığı sodyum-potasyum alışverişi ile dengesinin sağlanması, asit-baz düzenlenmesi bu bölümde yapılır.

Toplayıcı Kanal: Son su geri emilim (Antidiüretik Hormon -ADH- etkisi) ve idrarın medullada yoğunlaşmasının sağlandığı bölümdür.

Günde böbreklerdeki Glomerüllerden (Mikroskopik süzgeçler) yaklaşık 150-180 litre filtrasyon olur. Ancak bunun çoğu tübüllerden geçerken geri emilir. Ve sonunda günde 1-2 litre idrar meydana gelir.

Bu filtre edilen sıvı tübüllerden ileriye doğru, tübülün içini döşeyen epitel hücrelerinin üzerindeki tüycükler ile fırçamsı bir yüzey oluşur. Bu tüycüklere (bunlara medikal dilde silia denilmektedir) ileri doğru atım hareketleri ile ilerletilir (Şekil-2).

Bu siliaların yapısındaki proteinlerin kalsiyum etkisiyle hareketi sağlanır. Bu proteinlerin oluşumunu sağlayan genetik yapılardaki bozukluklar sonucu proteinlerdeki yetersizlik nedeniyle, tüycüklerin hareketi kısıtlanır ya da kaybolursa filtre edilen sıvı yeterince ileriye ilerletilemez (Şekil-3)

Basit Böbrek Kisti Nedir?

Basit Böbrek Kistleri, genellikle nefronun distal tübül ve toplayıcı kanal epitelinden çıkar.

Böbreğin korteks adı verilen bölümünde görülür (Şekil-4).

Basit böbrek kistlerinin oluşum mekanizmasında en çok kabul edilen durum:

Tübül duvarlarındaki bazı alanlarda zayıflık veya küçül tıkanmalar sonucunda tübülün iç yüzeyini döşeyen epitel dışarı doğru keseleşir. Bu kese içindeki sıvı filtrasyon sıvısının dolması ile yavaş yavaş kesecik genişler ve kist haline dönüşmeye başlar (Şekil-5). Bir süre sonra büyümeye devam eden kistin duvarı ince bir band ile çevrelenir ve kistin kapsülü oluşur. Kistin İçi düz ve berrak sıvı ile doludur.

Yaşın ilerlemesi (45-50 yaş üstü), erkek cinsiyeti, yüksek tansiyon, böbrek kısmında mikroiskemi ve tübülün hasarlanması en önemli kolaylaştırıcı nedenlerdendir.

Böbrek kistlerinin büyük bölümü rastlantısal saptanır, iyi huyludur.

Büyürse etrafına yaptığı baskıya bağlı ağrı yapabilir. Bazen yüksek tansiyona yol açabilir. Kistin içine kanama olabilir (Hemorajik kist) , kist sıvısı inmekte olabilir, çok büyür ise idrarın toplandığı sistemlere bası yapabilir.

Genetik Polikistik Böbrek Hastalığı Nedir?

Polikistik böbrek hastalığı, böbreklerinizde çok sayıda sıvı dolu kist oluşmasına neden olan genetik bir hastalıktır. Hayatın ilerleyen dönemlerinde böbreklerde gelişebilen genellikle zararsız basit böbrek kistlerinden farklı olarak, Polikistik Böbrek Hastalığında bu kistler büyür ve sayısı artarak böbreklerinizin şeklinin değişmesine ve hatta kronik böbrek yetersizliğine neden olabilir. Büyüyen ve sayısı çoğalan kist sayısı böbreğin belirgin şekilde büyümesine yol açabilir (Şekil-6).

Polikistik böbrek hastalığı, böbrek fonksiyonlarını azaltan ve böbrek yetmezliğine yol açabilen bir kronik böbrek hastalığı şeklidir. Polikistik böbrek hastalığı aynı zamanda yüksek tansiyon, karaciğerde kistler ve beyin ile kalpteki kan damarlarında sorunlar gibi başka problemlerle de beraber görülebilir.

• Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı (ADPKD , Autosomal Dominant Polycystic Renal Disease): Erişkin formu olarak aklımızda daha kolay kalabilir. PKD1/PKD2 mutasyonları sonucunda olan tübüllerin için döşeyen epitel hücrelerinde iç yüzeyindeki tüycüklerin (silia) fonksiyon bozukluğudur (Şekil-7). Hücre içindeki Kalsiyum sinyalleri ve cAMP artışı ile kist epitelinde sıvı salgısı daha da artar (Şekil-3). Ayrıca hücre epitel çoğalması da tetiklenir. Her iki böbrekte de çok sayıda kistler oluşur. Benzer mekanizma ile karaciğerde de kistler oluşabilir.

• Otozomal Resesif Polikistik Böbrek Hastalığı (ARPKD, Autosomal Recessive Polycystic Renal Disease): Çocuk formu olarak aklımızda daha kolay kalabilir. Doğuştan genetik yolla geçmektedir. Kromozom yapısı Resesif (Türkçesi Çekinik) olduğu için hem anne hem de babanın ikisinin de taşıyıcı olduğunda çocukta hastalık ortaya çıkabilir. Her iki böbrekte de çok sayıda küçük kistler gelişir. Çoğu vaka bebeklik döneminde belirti verir.

Edinilmiş Kistik Böbrek Hastalığı (Acquired Cystic Kidney Disease -ACKD) Nedir?

Bu hastalık doğuştan (yani kalıtsal) değildir. İleri yaşlarda sonradan gelişir. Özellikle ileri kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda veya uzun süre diyalize giren hastalarda görülür. Böbrekte çok sayıda kistik yapı ile karakterizedir. Böbrek yetersizliğinin başka bir nedene bağlı görüşmüş olup, ileri dönemde kistler gelişir. Kistlerin çoğu 1-2 cm çapında olup, böbreğin korteks ve medulla bölümlerinde meydana gelir.

Bu hastalıkta böbreklerin boyutu normal ya da küçüktür.

Dialize girmeyen ancak üresi yüksek kronik böbrek yetersizliğinde kistlerin görülme olasılığı %10’dur. Kişinin diyalize girdiği süre uzadıkça kistlerin görülme olasılığı ciddi şekilde artar.

-Yaklaşık 3 yıl diyalize giren hastalarda ACKD gelişir. Beş yılın üzerinde dialize girenlerin %40-50’sinde ACKD görülür. Bu oran 10 yıl dialize girenlerde %90’a ulaşabilir.

Neden geliştiği konusu net olmamakla beraber, en çok inanılan hipotez, oksalat kristalleri, tübüllerdeki gelişen nedbe dokusu ve mikropoliplere bağlı tübüllerin lümeni tıkanır. Filtrat boşaltamayınca ve geriye de edilemeyince dramatik şekilde birikmeye başlar.

Hastaların çoğu belirti ve semptom vermez. Kistler çok büyürse hafif bel ağrısı yapabilir. Kistlerin duvarının yırtılması ile kist içine kanama olabilir. Bu nedenle idrarda kan hücreleri görülebilir. Bazen kistlerde infeksiyona bağlı ateş, ağrı, CRP ve sedimantasyon yüksekliği görülebilir.

Bu hastalardaki en önemli nokta, kist duvarından gelişebilen böbrek kanseridir. Dialize giren hastalarda böbrek kanseri görülme riski normal sıklığa göre 3-15 kat arasında artmaktadır. Bu zeminde gelişen böbrek kanserleri iki taraflı ve çok odaklı da olabilir. Genellikle gradı düşük ve nispeten yavaş ilerleme gösteren kanserlerdir.

Medüller Sünger Böbrek Nedir?

Böbrek damarları ve idrar toplayıcı sistemi haricinde, böbrek korteksi ve böbrek medullası şeklinde eiki bölümde tanımlanır (Şekil-9a)

Medüller Sünger Böbrek (Medullary Sponge Kidney, MSK), doğuştan gelişen böbrek medullası ve papillasındaki toplayıcı kanalların (Şekil-10) yapısal bozukluğu ile karakterize, genellikle iyi seyirli bir hastalıktır. Ancak buradaki kistlerde taş, taşa bağlı infeksiyon ve kanama eğilimine sahip kistik bir hastalıktır.

Medüller Sünger Böbrek, özellikle Bellini toplayıcı kanallarının (Şekil-9b) ve iç medüller /papillar toplayıcı sistemin bölgesel, kistik genişlemesi ile karakterizedir. Korteks genellikle normaldir. Patoloji aslen böbreğin medulla ve papiller bölgesindedir.

Genellikle her iki böbrekte ve böbreğin birçok alanını tutar. Ancak nadiren tek taraflı bölgesel de olabilir.

Çoğu hasta hayatı boyunca belirti ve semptom vermez. Ancak bazı hastalarda tekrarlayan taş, idrarda kanama ve idrar yolu infeksiyonu ile karşımıza gelebilir.

Kompleks Böbrek Kisti Nedir? Bosniak Sınıflamasına Göre Kompleks Böbrek Kistleri

Kompleks böbrek kistleri (bazen yanlışlıkla Komplike böbrek kistleri olarak da adlandırılabilir) böbrekteki kistin içinde ya da duvarında septa denilen duvarlar, duvarların kalınlaşması, hatta kist duvarının kireçlenmesi ve içeriye doğru nodül veya kitle şeklinde yapılar içerebilir. Bu tip değişiklikler olduğunda artık bu kompleks böbrek kistidir. Kompleks böbrek kistleri genellikle ultrasonografide saptansa da, MRI ya da BT gibi daha dinamik ve damardan kontrast madde kullanılarak yapılan incelemelerde kist duvarındaki kalınlaşmalar veya yeni duvar oluşumları, kist içindeki yapıların kanlama özellikleri değerlendirilir. Eğer dinamik incelemelerinde eğer BT çekiliyorsa kontrast maddedeki İyod molekülünü ya da eğer MRI çekiliyorsa kullanılan Gadolinium maddesini tutarak dokularda parlak bir görüntü verir. Bu parlaklık lezyonun ya da dokunun kanlanması hakkında değerli bilgi verir.

Radyolojik görüntüleme detaylarına göre kompleks böbrek kistleri Bosniak sınıflaması adında bir sınıflama ile tanımlanır (Şekil-11).

Bosniak Tip 1 Böbrek Kisti: Basit Kist olarak adlandırılır. Neredeyse “0” ihtimalle kanser riski taşır. Duvar yapısı çok ince, pürüzsüz ve düzgün sınırlı kist duvarı mevcuttur. Kistin içeriği tamamen su yoğunluğunda ve berraktır. İçersinde İnfeksiyon, kanama ya da yoğun protein gibi bileşenler yoktur. Kisti bölen septa adı verilen bölmeler Bosniak Tip 1 kistlerde yoktur. Kistin duvarında kireçlenme (kalsifikasyon diyoruz) bulunmamaktadır. BT yada MRI incelmelerinde kontrast madde kist duvarında veya kistin içeriğinde yukarıda tariflenen parlaklığı vermez.

Bosniak Tip 1 Böbrek kistleri genellikle tedavi gerektirmez. Rutin takip şart olmamakla beraber, kistin büyüyerek çevre dokulara oluşturduğu basının aralıklı ultrasonografi ile değerlendirilmesi yapılabilir.

Bosniak Tip 2 Böbrek Kisti: Tip 1’den bir derece daha kompleks olan ancak kesinlikle iyi huylu (benin) kabul edilen kistlerdir. Bu kistler, basit kist özelliklerinin yanında kistin içinde 1-2 mm kalınlığında çok ince bölmeler (septalar) bulunur. Septalar ve kistin duvarında ufak kireçlenmeler görülebilir. Kistin içeriği genellikle berraktır. Ancak bazen hafif kanama veya kist sıvısının protein içermesi nedeniyle ultrasonografide yüksek yoğunluklu görüntü verebilir. Bu yoğun (hiperindens) kistlerin boyutları genellikle 3 cm’den küçüktür. Yapılan BT ya da MRI incelemelerinde kist duvarı veya septalarda kesinlikle kontrast madde tutulumu (enhancement) görülmez (Şekil-12).

Kanser olma riski hemen hemen yok denecek kadardır. (%1 ihtimalin altında). Klinik açıdan iyi huylu olarak kabul edilir. Tedavi ve takip yaklaşımı Tip 1 kistlerdeki gibidir. Yani tedavi ve rutin aralıklı takip gerektirmez.

Bosniak Tip 2F Böbrek Kisti: Bu kistler, iyi huylu olarak kabul edilen Bosniak Tip 2 böbrek kistlerinden daha karmaşık özellikler gösterdiği ve potansiyel kötü huylu kansere dönüşebilme ihtimali (%5-10) nedeniyle takip edilmesi gerekir. İngilizcede “takip” kelimesinin karşılığı olan “follow-up” nedeniyle bu kiste 2F denilmektedir. Bu kistin iyi huylu olarak kabul edilmemesi gerektiği ve radyolojik olarak takip edilmesi gerektiğini ifade eder.

Bosniak 2F böbrek kistlerinde BT ya da MRI görüntülerinde Tablo-1’de verilen özelliklerin bir kısmı ya da hepsi bulunur.

Tablo-1:

Septalar (Bölmeler): Birden fazladır. Genellikle 4 adet ya da fazla septa bulunur

Kist Duvarı/Septa Kalınlığı: Kist duvarları veya septalar düzgün sınırlı kalınlaşmıştır.

Septaların kalınlığı 2 mm yada daha incedir.

Kireçlenme: Septa veya kist duvarlarında kalın veya hafif nodüler

kireçlenme (kalsifikasyon) olabilir.

Kontrast Tutulumu: Kist duvarı ya da septalarda fark edilebilir ancak ölçülemeyen

düzeyde kontrast madde tutulumu olabilir. Ancak bu tutulum Tip-3’deki gibi belirgin ve ölçülebilir değildir.

Yoğunluk: İ.V. kontrastsız BT’de 3 cm’den büyük çaplı, böbreğin derininde yerleşen, yüksek yoğunluklu (hiperdens) kistler de

bu kategoriye dahil edilir.

Bosniak Tip-2F Böbrek kistlerinde kanser olma riski yayınlanmış klinik araştırmalarda %5 ile %15 arasında değişmektedir. Ancak bu oran genellikle %5-10 olarak kabul edilir. Göreceli düşük risk nedeniyle, cerrahi ile kistin çıkartılması yerine düzenli görüntülemeler ile takibi önerilir. Kompleks kistteki lezyonun zaman içinde değişip değişmediğini kontrol etmek için 6 ile 12 aylık aralarla BT ya da MRI incelemesi önerilir. Bu takip süresi yaklaşık 4-5 yıl sürmelidir.

Eğer bu takipler süresinde, Tip-2F kistinin boyutu, şekli ve özelliklerinde bir değişme görülmez ise, kist iyi huylu kabul edilerek takibe son verilir. Ya da takip aralıkları daha uzatılabilir. Ancak bu takip süresinde kist duvarı ve septalarında kalınlaşmada artış, düzensizlik, kontrast tutulumunda belirginleşme artarsa (bunun anlamı kistin Bosniak Tip-3 ya da Tip-4’e dönüşmesi demektir) robotik cerrahi müdahale ile kompleks kistik kitle sağlam böbrek dokusu korunarak çıkartılmalıdır.

Bosniak Tip 3 Böbrek Kisti: Bu kistler kanser olma açısından yüksek şüphe taşıyan özelliklere sahiptir ve genellikle cerrahi müdahale gerektirir. Bu Tip-3 sınıfı, iyi huylu olan Tip-1 ve Tip-2 ile kesin kötü huylu (Tip-4) arasında bir geçiş niteliği gösteren kistlerdir.

Bosniak Tip-3 Böbrek kistleri, BT ve MRI incelemelerinde, malignite (kötü huylu tümör) düşündüren belirgin yapısal değişiklikler gösterir (Şekil-12),

• Kist duvarı ve septaların kalınlaşması: Kistin duvarı içindeki bölmeler belirgin şekilde kalınlaşmıştır. Kalınlıkları 4mm ve üzerindedir. Septaların yapısı düzensizleşmiştir, nodüler yapıdadır.
• Kontrast tutulumu: Belkide en kritik özellik buradadır. Kist duvarlarında veya kalınlaşmış septalarda belirgin ve artık ölçülebilir kontrast tutulumu vardır. Bu, dokuların aktif metabolizmaya yani damarsal olarak kan akımının olduğunu gösterir. Damarsal yapıdan zenginleşmiş ve metabolizması yüksek düzensiz dokular bu yapının kanser olabileceğini düşündürür.
• Kalsifikasyon (Kireçlenme): Kalın, düzensiz, nodüler duvarlarda sıklıkla kalsifikasyonlarda görülmektedir.

Bosniak Tip-3 Böbrek kistlerinde malignite (kanser) olma riski, yapılan klinik araştırmalarda %50 ile %80 arasında belirtilmektedir. Genellikle kabul edilen Bosniak Tip-3 böbrek kistlerinde kanser bulunma olasılığı %50 civarında olduğudur. Bu, yüksek kanser riski nedeniyle, yaklaşım bu kistik yapının, robotik cerrahi ile sağlam böbrek kısmını koruyarak, çıkartılmasıdır.

Cerrahi ile sadece riskli bir yapıyı vücuttan uzaklaştırmakla kalmıyoruz, aynı zamanda patolojik inceleme ile kanser olup olmadığını da göstermiş oluyoruz.

“Bosniak Tip-3 Böbrek kistinde iğne biopsisinin yeri var mı?” sorusu akla gelebilir.

Kistik yapı ve yüksek malignite riski nedeniyle kesinlikle tanı amaçlı iğne biyopsisi önerilmemektedir. Bunun nedenleri

• Örnekleme hatası: Kistik lezyonlarda tümör dokusu genellikle kistin duvarının bir kısmında veya nodüler kalınlaşmış septalarda bulunur. İğne biopsisinde bu kanserli bölgeyi kaçırarak, sadece kist sıvısını veya kistin kanser olmayan kısmının örneklemesi ihtimali yüksektir. Bu da yanlış tümör yok tanısı ile bizi karşı karşıya bırakır ve yanıltır.
• Bu yanlış tümör yok sonucu, tümörün ilerlemesine ve tedavide gecikmeye neden olacaktır.
• Tümör yayılım riski: biyopsi sırasında özellikle kistik yapı nedeniyle kistin duvarının yırtılması ve patlaması ile tümör hücreleri iğne yolu boyunca veya kistin sıvısının böbrek etrafına bulaşması ile tümör hücrelerinin ekimine neden olabilir. Bu risk düşük olsa bile, yine de yok anlamına gelmemektedir.

Sonuç olarak, Bosniak Tip-3 böbrek kistlerinin yönetiminde temel yaklaşım Parsiyel Nefrektomi ya da Nefron Koruyucu Tümör Eksizyonu denilen ve robotik cerrahi ile rahatlıkla uygulanan tedavidir.

Bosniak Tip 4 Böbrek Kisti: Bu kistler en yüksek kanser ihtimalini taşıyan ve radyolojik incelemelerde net şekilde kistik böbrek kanseri olarak kabul edilen sınıftır. Bu lezyonlar, kistten ziyade, daha çok kistik bileşenler içeren bir böbrek tümörüdür (kistik renal hücreli Karsinom, kistik RCC).

Bosniak Tip-4 Böbrek kistleri, BT ve MRI incelemelerinde, malignite (kötü huylu tümör) bulguları belirgin yapısal değişiklikler gösterir,

• Kist duvarı ve septaların kalınlaşması: Kistin duvarı içindeki bölmeler çok kalınlaşmıştır ve düzensizdir. Ktilenin kistik ve kitle kısımları iç içe geçmiş gibi görünümdedir.
• Kontrast tutulumu: Bu kitle tarzındaki ödüller ve düzensiz kalınlaşmalar, belirgin ölçülebilir ve yoğun parlaklık artışı ile karakterizedir. Bu tutulum metabolizması çok aktif tümör dokusunun kanlandığını ve canlı olduğunu onaylar.
• Solid (Katı) Bölümler: Kistin içersinde yumuşak tümör dokusu gibi düzensiz yumru yumru kitle bölümleri vardır (Şekil-12)

Bosniak Tip-4 Böbrek kistlerinde malignite (kanser) olma riski, yapılan klinik araştırmalarda %85 ile %100 arasında belirtilmektedir. Bu lezyonlar pratik olarak kistik renal hücreli Karsinom (RCC) olarak kabul edilir.

Bu, kanser riski nedeniyle, yaklaşım bu kistik yapının, robotik cerrahi ile sağlam böbrek kısmını koruyarak, çıkartılması yani Nefron Koruyucu Tümör Eksizyonu’dur.

Hemen hemen %100’e yakın kanser riski nedeniyle bu kategoride biyopsi yapılması gerekli görülmez. Çünkü radyolojik görüntülemelerdeki bulgular kanser tanısını desteklemesi açısından yeterince güçlüdür. Gereksiz zaman kaybını önlemek adına direkt olarak cerrahi planlama yapılmalıdır.

Örnek radyolojik görüntüler:

Prof. Dr. Tibet Erdoğru

İleri Düzey Üro-Onkolojik ve Rekonstürktif Robotik Cerrahi
Üro-Klinik İstanbul