Prostat Kanserinde kanserin kapsül dışına yayılma yolları nelerdir?

Prostat kanserinde prostat kapsülü içindeki kanser dokusu, kanser hücrelerinin çoğalmaya devam etmesi ile belirli bir aşamadan sonra prostat kapsülünü aşarak prostat dışına çıkar ve bu durumda kanser artık 2. evreden, 3. evreye atlamış olur.

Kanser hücrelerinin prostat kapsülüne sirayet etmesi (penetrasyonu) 4 temel yol ile olur.

1.yol : Zaten sıklıkla prostatın en kenarlarındaki salgı bezlerinden çıkan kanser hücreleri, kapsüle çok yakındır ve çoğalırken, kapsülün yapısını yavşa yavaş parçalar ve kapsülü (bir kale duvarında yavaş yavaş oluk açıp, surların dışına kaçılması gibi) mikroskobik olarak parçalar ve kapsül dışına yayılmaya başlar.

2. yol: Perinöral invazyon ile yani kanser hücreleri prostat içine giren sinir uçlarının etrafını sarıp bu sinirler boyunca ilerle ve sinirlerin kapsülü delerek prostat içine girdiği deliklerden kapsül dışına kaçarlar.

3. yol: Prostat apeksi (tepesi) denilen bölgede prostatın kapsülü ya çok incedir ya da yoktur. Prostat apeksi bölgesindeki kanser dokusunu oluşturan hücreler karşılarında bir kapsül bulmadıklarından bu alanda kolaylıkla prostat dışına çıkabilir.

4. yol: Prostat tabanında prostata komşu olan seminal bezlerin kanalları boyunca kanser hücreleri prostat dışına çıkar. Seminal bezlere sirayet ederek prostatın dışına çıkan kanser olgularında, robotik cerrahi olarak kanser dokusu tümüyle çıksa bile, uzak mikrometastaz riski oldukça yüksektir ve mutlaka bu hastalarda leğen kemiği bölgesindeki lenf bezlerinin genişletilmiş şekilde çıkartılması gerekir.

Az önce belirtilen 3. yoldan kapsül dışına çıkma riski olan olgularda dikkat edilmesi gereken noktaların başında;

• bu bölgede prostat kapsülü olmaması
• apeks bölgesinde penise giden sinir ve damarların en yakın bölge olması
• idrar kanalı olan üretranın uzun boylu korunması ile apekste tümörün tümüyle çıkartılması arasındaki dengenin önemi

Prostat biopsilerinde prostat apeksinde medial ve lateral noktalarda prostat kanseri varlığının olması, bu biopsi örneklerinde %20-30’un üstünde kanser varlığının olması, Gleason patterninin 4 ve 5 olması kapsül dışına taşma konusunda en önemli dikkat edilmesi gereken faktörlerdir.

Resim-1: Prostat kanserinde kanser hücrelerinin prostat kapsülü dışına taşma yolları 4 tanedir

Prostat biopsi örneklerinde
apeks ve farlateral denilen prostatın en kenar bölgesindeki biopsi örneklerinde kanser olması,

• bu biopsi örneklerinde “Gleason pattern”inde 4 ve 5 olması
• bu biopsi örneklerinde perinöral invazyon varlığı
• bu biopsi örneklerinde kanserli dokunun biopsi örneğinin %20-30’undan fazlasını kaplaması
• PSA serum düzeyinin 10 ve üzerinde olması

sinir koruyucu yaklaşım veya radikal cerrahi yaklaşım kararında çok önemli kriterlerdir.

Bu nedenle multiparametrik prostat MRI da sadece şüpheli lezyondan biopsi alınması değil, prostatın apeks ve farlateral bölgelerininde içeren sistemik biopsi alınması da çok ciddi önem taşır. Zira MRI da tespit edilemeyen 3 ve bazen 4 “Gleason pattern”inde kanser varlığı burada olabilir. Sistemik biopsiler alınmadığı için buradaki kanser varlığı bilinmez ise, ezbere şekilde yapılmış olacak sinir koruyucu yaklaşım sırasında hastada kanserli hücrelerinin cerrahi sınırda bırakılma riski yaşanabilir.