Böbrek Kanseri ve Böbrek Kisti: Böbreği Koruyan Robotik Cerrahi

Böbrekler, karnın arka duvarında omurganın iki yanında yer alan, kanı süzüp idrar oluşturan yumruk büyüklüğünde iki organdır. Her böbrekte yaklaşık bir milyon mikroskobik süzgeç ünitesi (nefron) bulunur. Böbrek kanseri (böbrek tümörü), bu kanalcıkları döşeyen hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla oluşur; yetişkinlerdeki böbrek kanserlerinin yaklaşık %85-90'ı renal hücreli karsinomdur (adenokarsinom). Berrak hücreli tip en sık (%75), papiller (%15) ve kromofob (%5) tipler daha nadirdir. Böbreğin idrar havuzundan kaynaklanan ürotelyal tümörler ise farklı davranır ve farklı tedavi edilir.

Türkiye'de her 100.000 erkekten 7,2'sinde hayatının bir döneminde böbrek kanseri görülür. Ultrason ve tomografinin yaygın kullanımı sayesinde günümüzde tümörlerin çoğu henüz hiçbir belirti vermeden, küçük boyutta yakalanır. Bu durum tedavi yaklaşımını değiştirmiştir: artık böbreğin tamamını almak yerine sadece tümörü çıkarıp sağlam böbrek dokusunu korumak mümkündür.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, laparoskopik ve robotik böbrek cerrahisindeki deneyimiyle böbreğe tümüyle gömülü (endofitik), ana damarlara komşu, at nalı böbrekteki veya 6-8 cm'ye ulaşan kompleks tümörlerde bile da Vinci robotik sistemle nefron koruyucu cerrahi uygulamaktadır. Bu sayfada böbrek kanseri ve böbrek kistleri hakkında bilmeniz gerekenleri bulabilirsiniz.

Böbrek Kanseri Belirtileri ve Risk Faktörleri

Klasik tıp kitaplarında böbrek kanserinin üç belirtisi sayılır: idrarda kanama, yan (bel) ağrısı ve ele gelen sert kitle. Ancak bu üçlü hastaların yalnızca yaklaşık %15'inde birlikte görülür. Erken evredeki böbrek tümörleri genellikle hiç belirti vermez ve başka bir şikâyet için ya da check-up amacıyla yapılan ultrasonda rastlantısal olarak saptanır.

İlerleyen dönemde idrarda gelip geçici kan, geçmeyen sırt ve karın ağrısı, iştah kaybı, açıklanamayan kilo kaybı, yorgunluk ve ateş görülebilir. Bazı böbrek kanserleri tümör yayılmamış olsa bile hormon benzeri maddeler salgılayarak yüksek tansiyon, kanda kalsiyum yüksekliği, kansızlık veya kan fazlalığı gibi “paraneoplastik” belirtilere yol açabilir; bu durum hastaların %10-40'ında görülür.

Risk faktörleri:

• Sigara: Riski belirgin artırır; bırakıldıktan 10 yıl sonra risk içmeyenlere yaklaşır.
• Obezite: Böbrek kanserlerinin yaklaşık dörtte birinden sorumludur.
• Yüksek tansiyon ve uzun süreli diyaliz (diyalizde gelişen kistler kanser riskini 3-15 kat artırır).
• Kalıtsal sendromlar: Von Hippel-Lindau, Birt-Hogg-Dubé, tüberoskleroz, herediter papiller böbrek kanseri; böbrek kanserlerinin %5-8'i kalıtsaldır ve daha genç yaşta, çoğu zaman iki taraflı görülür.
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabada böbrek kanseri riski yaklaşık iki katına çıkarır.
• İş yerinde kadmiyum, trikloroetilen gibi maddelere maruz kalma.

Tanı ve Evreleme

Böbrekte kitle şüphesi genellikle ultrasonografi ile başlar. Kesin değerlendirme için damardan kontrast madde verilerek çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR gerekir. Bu incelemeler kitlenin kontrast tutup tutmadığını (damarsal zenginliğini), boyutunu, böbrek içindeki yerini ve çevre dokularla ilişkisini gösterir. Kan ve idrar tahlilleriyle kansızlık, kalsiyum yüksekliği ve idrarda kan araştırılır; akciğer görüntülemesi ile uzak yayılım taranır.

Böbrek koruyucu cerrahi planlanan hastalarda üç boyutlu BT anjiyografi özellikle önemlidir: böbreğe giden atardamarların sayısı, seyri ve hangi dalın tümörü beslediği ameliyat öncesinde haritalanır. Böylece ameliyatta yalnızca tümöre giden damar geçici olarak kapatılabilir veya hiç kapatılmadan cerrahi yapılabilir. İğne biyopsisi böbrek tümörlerinde sınırlı bir role sahiptir; alınan doku çoğu zaman kesin tanı için yetersiz kalır ve genellikle yalnızca şüpheli durumlarda yapılır.

Evreleme TNM sistemine göre yapılır: T1a 4 cm'den küçük, T1b 4-7 cm, T2 7 cm'den büyük ancak böbrek kapsülü içinde sınırlı tümörleri; T3 kapsülü aşmış ya da böbrek toplardamarına ulaşmış tümörleri; T4 böbrek çevresindeki zarı (Gerota fasyası) aşmış tümörleri ifade eder. Tümörün karmaşıklığını (boyut, gömülülük derecesi, toplayıcı sisteme yakınlık, yerleşim) puanlayan RENAL nefrometri skoru, böbrek koruyucu cerrahinin uygunluğunu ve riskini öngörmekte kullanılır. Hücrelerin mikroskoptaki görünümüne göre verilen derece (1-4) ise tümörün ne hızla büyüyebileceğini gösterir.

Tedavi: Robotik Parsiyel Nefrektomi ile Böbreği Korumak

Böbrek kanseri kemoterapiye ve radyoterapiye dirençlidir; temel tedavi cerrahidir. İki tür ameliyat vardır:

• Parsiyel nefrektomi (nefron koruyucu tümör eksizyonu): Yalnızca tümör, güvenlik sınırıyla birlikte çıkarılır; sağlam böbrek dokusu hastada kalır. 4 cm'nin altındaki tümörlerde standart tedavidir ve deneyimle 6-8 cm'ye ulaşan kitlelerde de uygulanabilir. Bilimsel takiplerde T1 evresinde (7 cm'den küçük) parsiyel ve radikal nefrektomi arasında sağkalım ve nüks açısından fark yoktur. Tek böbrekli, iki taraflı tümörlü, diyabet veya hipertansiyon gibi ileride böbrek yetersizliği riski taşıyan hastalarda özellikle önemlidir.
• Radikal nefrektomi: Böbreğin çevresindeki yağ dokusu ve zarıyla birlikte tamamen çıkarılmasıdır. Genellikle 7 cm'den büyük, böbrek merkezine ve ana damarlara ulaşmış tümörlerde gerekir. Yalnızca çıkarma işlemi olduğu için robotun ek avantajı yoktur; laparoskopik yöntem tercih edilir.

Robotik cerrahinin asıl üstünlüğü parsiyel nefrektomidedir: tümör çıkarıldıktan sonra böbrekteki boşluğun ve açılan toplayıcı sistemin hızla dikilmesi gerekir. Üç boyutlu, 10-15 kat büyütülmüş görüntü ve 540 derece hareket eden titremesiz robot kolları bu dikişleri zamana karşı atmayı kolaylaştırır. Böbrek atardamarı genellikle 10-20 dakika geçici kapatılır; sağlam dokunun zarar görmemesi için bu sürenin 15-20 dakikayı aşmaması hedeflenir. Damar haritası uygunsa yalnızca tümöre giden dal kapatılır (selektif klemp) ya da damar hiç kapatılmadan (klempsiz) tümör çıkarılabilir. Böbreğe tümüyle gömülü tümörlerde robot koluna takılan mini ultrason probu ile tümörün sınırları ameliyat sırasında belirlenir.

20.282 hastayı içeren bir meta-analizde robotik parsiyel nefrektomide açık cerrahiye göre kan verme oranı 1,8 kat, komplikasyon 2,26 kat, yeniden hastaneye başvuru 2,86 kat daha az bulunmuş; laparoskopiye göre ise böbreğin kansız kalma süresi daha kısa ve cerrahi sınırda tümör kalma riski daha düşük saptanmıştır. Ameliyat tümörün yerine ve boyutuna göre 60-120 dakika sürer; hastanede kalış 1-2 gündür. İleri evre veya metastatik hastalıkta tirozin kinaz inhibitörleri (sunitinib, pazopanib, kabozantinib vb.) ve immünoterapi ana tedavi basamağını oluşturur; seçilmiş küçük tümörlerde kriyoablasyon veya radyofrekans ablasyon alternatif olabilir.

Böbrek Kistleri ve Bosniak Sınıflaması

Basit böbrek kistleri böbrekte en sık rastlanan oluşumlardır; yaş ilerledikçe sıklığı artar ve çoğu rastlantısal olarak saptanır. İçi berrak sıvıyla dolu, duvarı ince ve düzgün olan bu kistler iyi huyludur, tedavi ya da düzenli takip gerektirmez. Büyüyüp çevreye baskı yaparak ağrıya yol açan tek kistlerde ultrason eşliğinde iğne ile boşaltma ve yapıştırıcı (sklerozan) madde verilmesi denenebilir; tekrarlayan veya ulaşılması zor kistlerde laparoskopik kist dekortikasyonu kalıcı çözüm sağlar.

Kistin duvarında kalınlaşma, bölmeler (septa), kireçlenme veya içe doğru nodül varsa artık kompleks böbrek kistinden söz edilir. Bu kistler kontrastlı BT veya MR ile Bosniak sınıflamasına göre değerlendirilir:

• Bosniak 1 ve 2: Basit veya minimal kompleks kistler; kanser riski %0-1'in altında, takip gerektirmez.
• Bosniak 2F: Birden fazla ince bölme, hafif kireçlenme veya belirsiz kontrast tutulumu; kanser riski %5-10. 6-12 ayda bir BT/MR ile yaklaşık 4-5 yıl takip edilir; değişiklik olursa cerrahi planlanır.
• Bosniak 3: Kalın, düzensiz, ölçülebilir kontrast tutan bölmeler; kanser riski yaklaşık %50. Böbrek koruyucu robotik cerrahiyle çıkarılmalıdır. İğne biyopsisi, kanserli bölgeyi kaçırma ve tümör yayma riski nedeniyle önerilmez.
• Bosniak 4: Kistik yapı içinde katı tümör dokusu; kanser riski %85-100. Kistik böbrek kanseri olarak kabul edilir ve biyopsiye gerek olmadan doğrudan cerrahi planlanır.

Genetik polikistik böbrek hastalığı, medüller sünger böbrek ve uzun süreli diyalize bağlı edinilmiş kistik hastalık ayrı değerlendirme gerektiren özel durumlardır.

Ameliyat Sonrası Dönem ve Takip

Robotik veya laparoskopik böbrek cerrahisinde karın ön duvarına 4-5 küçük delik açılır; 35-40 cm'lik açık ameliyat kesisine, kas kesilmesine ve kaburga alınmasına gerek kalmaz. Bu nedenle ameliyat sonrası ağrı az, iyileşme hızlı ve fıtık riski çok düşüktür. Hastalar genellikle ameliyattan kısa süre sonra yürütülür, 1-2 gün içinde taburcu olur ve günlük aktivitelerine erken döner. Radikal nefrektomi sonrası ağır kaldırma ve yorucu aktiviteler için tam iyileşme altı haftaya kadar sürebilir.

Parsiyel nefrektomi sonrasında böbrek çevresinde kan birikimi veya idrar kaçağı riskine karşı kontrol yapılır; selektif damar kontrolü uygulanan hastalarda Doppler ultrason ile sağlam böbrek bölümünün kanlanması mutlaka değerlendirilir. Tek böbrekle yaşayan hastalar genellikle normal bir yaşam sürer; kalan böbreği korumak için temas sporları konusunda hekimle görüşülmesi, düzenli egzersiz, kilo kontrolü ve tansiyon takibi önerilir.

Takip, evreye göre düzenli görüntüleme ve laboratuvar izlemini içerir. Kalıtsal böbrek kanserlerinde yeni tümör gelişme riski nedeniyle böbrek koruyucu yaklaşım ve yakın takip özellikle önemlidir. Prognoz tümörün evresine ve derecesine bağlıdır: evre 1'de hastaların %85'inden fazlası, evre 2 ve 3'te yaklaşık %75'i tanıdan sonra 5 yıl ve daha uzun süre yaşar; tüm evreler birlikte değerlendirildiğinde 5 yıllık göreceli sağkalım %76,5'tir. Erken tanı bu oranları belirleyen en önemli faktördür.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

• İdrarınızda bir kez bile kan gördüyseniz; kanama gelip geçici olsa bile mutlaka değerlendirilmelidir.
• Böbrek bölgenizde ele gelen şişlik veya geçmeyen yan ağrınız varsa.
• Nedeni açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık, ateş ya da kansızlığınız varsa.
• Ultrason veya tomografide böbreğinizde kitle ya da kompleks kist (Bosniak 2F, 3, 4) saptandıysa.
• Basit böbrek kistiniz büyüyor ve ağrıya yol açıyorsa.
• Ailenizde böbrek kanseri veya Von Hippel-Lindau gibi kalıtsal sendromlar varsa.
• Uzun süredir diyalize giriyorsanız ve böbreklerinizde kist geliştiyse.
• Böbrek tümörü tanısı aldınız ve böbreğin tamamının alınması önerildiyse: tümörün boyutu ve yeri uygunsa böbrek koruyucu robotik cerrahi seçeneğini mutlaka sorun.

Böbrek kanseri tedavisinde başarı, deneyimli bir cerrahın ameliyat öncesi damar haritasını çıkarıp hastaya özel planlama yapmasına bağlıdır. Prof. Dr. Erdoğru her hastada tümörün boyutunu, böbrek içindeki yerleşimini ve damarlarla ilişkisini değerlendirerek en uygun yöntemi hasta ile birlikte belirler.