Endopelvik fascia APA varlığı ve pubo-vezikal ligament yapısına göre olabildiğinde prostata yakın ve mümkünse ligamentin medialinden prostat ve ligament ve sonrada endopelvik fascia arasına girilerek, insizyon uygulanmadan, künt disseksiyon ile gerçekleştirilmelidir. Bazı noktalarda minimal insizyon ve sadece anterior yüzeyde noktasal koterizasyon uygulanabilir.
4.
Mesane boynu insizyonunda, prostat bazali ve mesane boynu ilişkisi insizyona başlamadan önce dikkatle değerlendirilmelidir.
Koter kullanımı nereye kadar? derin dorsal ven kompleksinden gelen venöz yapılar prostatın bazaline doğru yanlara açılmakta ve prostatın bazali ile mesane boynu arasında laterallere ilerlemektedir. ayrıca prostat superior pedikülünde önemli arteriyel yapılar yer alabilmektedir. Bu nedenle, mesane boynu insizyonunda koterizasyon sadece bu lateral vasküler yapıların ortasında direkt mesane boynu anterioruna inilirken kullanılmalıdır.
Prostat bazalindeki bu lateral vasküler yapılar nasıl kontrol edilmelidir?
a.
Eğer, bu vasküler yapıları mesane boynu liflerinden net şekilde disseke edebilmişsek, Hem-o-lok klipler kullanılarak bu vasküler yapıların proksimali kapatılabilir. Zira buradaki kliplerin mesane boynu-üretra anastomozuna migrasyonu söz konusu değildir.
b.
Eğer, bu vasküler yapıların disseksiyonu net yapılamıyor (prostatın aşırı lateral genişlemesi buna iyi bir örnektir) ise 2/0 Vicryl sutür ile sağ ve sol vasiküler yapılar tek tek dikişlerle kapatılmalı ve kesilmelidir.
Burada kesinlikle koter kullanılmamalıdır. Ne bilpolar, ne de unipolar elektrik enerjisi prostatın postero-lateralinde olduğu düşünülen damar-sinir demetine 1 ya da 2 cm’den fazla uzak değildir.
5.
Transperitoneal-Posterior yaklaşım uygulanıyor ise, retrovezikal yaklaşım olan ilk adımda sağ ve sol seminal veziküllerin disseksiyonunda, kesinlikle koter disseksiyonun hiçbir aşamasında kullanılmamalıdır. Ayrıca seminal veziküllerin lateral vasküler yapılardan disseksiyonuna yardım amacıyla seminal veziküller kesinlikle aşırı traksiyona alınmamalıdır. Aşırı traksiyon vasküler yapıların dallandıkları damarlar yoluyla beraberinde seyreden sinir demetlerine de ciddi gerilme hasarına yol açabilir!!
Seminal veziküllerin damarsal yapıları bu disseksiyon aşamasında tek tek, kalınlığına göre, ya 10 ya da 5 mm Hem-o-lok kliplerle proksimali kapatılarak soğuk şekilde insize edilmelidir.
Transperitoneal-Anterior ve Ekstraperitoenal yaklaşım uygulanıyor ise,
Mesane boynu posterioru insize edildikten sonra prostat posterior bazali eleve edilerek, Denonvillier’s anterior lifleri (diğer tabiiri ile prostato-vezikal kas lifleri) transvers insize edilir. Bu aşamada tam orta hatta kalınarak sağ ve sol vas deferenslerin arasından ilerlenir ve posterior Denonvillier’s fasciasına ulaşılır. Sağ ve sol vas deferens kapatılarak insize edilir ve seminal veziküllere ulaşılır.
İşte bu noktada seminal veziküller retrakte edilmemelidir. Mesane boynu ve prostat bazali yukarı ve aşağıya retrakte edilerek seminal vezikül ve damarları arasındaki plan disseke edilir ve damarlar tekrar kliplerle kontrole dilir. Bu aşamada titanyum klipler de kullanılabilir.
