Ağrılı Mesane, Kronik Pelvik Ağrı ve Pudendal Sinir Sıkışması

Leğen kemiği (pelvis) içinde mesane, prostat veya rahim, barsak ve bu organları çalıştıran sinirler bir arada bulunur. Bu nedenle farklı nedenlerden kaynaklanan ağrılar birbirine çok benzer ve kronik pelvik ağrılı hastalar çoğu zaman üroloji, kadın hastalıkları, nöroloji, gastroenteroloji ve ağrı uzmanları arasında yıllarca dolaşır. Ağrılı mesane sendromu (interstisyel sistit), kronik prostatit ve pudendal sinir sıkışması (pudendal nevralji) bu tablonun en sık karşılaşılan üç yüzüdür ve belirtileri birbirinin içine geçer.

Mesanenin dolma hissini beyne ileten ana sinir pudendal sinirdir; aynı sinir genital organların, makat çevresinin hissini taşır ve pelvik taban kaslarını çalıştırır. Bu yüzden ister mesane iç yüzeyinin hasarıyla başlasın ister sinirin kendisinin sıkışmasıyla, sonuçta hasta benzer şikâyetler yaşar: sık ve acil idrar hissi, idrar kesesinde dolgunluk ve batma, makat, testis torbası veya vajina bölgesinde yanma, oturmakla artan ağrı, cinsel ilişki veya boşalma sırasında ağrı. Yıllarca antibiyotik veya mesane tedavisi almış ve fayda görmemiş hastalarda pudendal sinirin mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, pudendal sinir sıkışmasında laparoskopik dekompresyon cerrahisini 2014 yılında dünyada ilk kez tanımlamış (literatürde ‘İstanbul Tekniği’), 2021 yılından bu yana seçilmiş hastalarda bu ameliyatı da Vinci robotik sistemle gerçekleştirmektedir. Bu sayfada ağrılı mesane ve kronik pelvik ağrının nedenlerini, tanı yollarını ve tedavi seçeneklerini bulabilirsiniz.

Ağrılı Mesane Sendromu (İnterstisyel Sistit) Neden Olur?

Mesanenin iç yüzeyi, idrardaki kimyasal maddelerin (örneğin potasyum) altındaki hassas sinir uçlarına temas etmesini engelleyen koruyucu bir mukus tabakası (GAG tabakası) ile örtülüdür. En çok kabul edilen teoriye göre bu tabaka hasar gördüğünde idrar, iğsi ve çok hassas sinir liflerine doğrudan temas eder; bu da yoğun ağrı, batma ve yanma olarak algılanır. Başlangıçtaki hasarın ilerlemesinde mast hücreleri rol oynar; sinir uçlarındaki iltihabi reaksiyon ağrının ve mesane hassasiyetinin beyin tarafından sürekli algılanmasına neden olur. Hasta gece gündüz, idrar kesesini rahatsız eden idrarı bir an önce boşaltmak ister. Bir başka teori, idrardaki anti-proliferatif faktörün (APF) hasarlı mesane hücrelerinin kendini onarmasını engellediğini öne sürer.

Koruyucu tabakanın neden hasar gördüğü tam olarak bilinmemektedir; farklı etkenlerin bir araya geldiği düşünülür:

• Mesanenin travması (örneğin cerrahi sırasında)
• İdrarın uzun süre tutulduğu, mesanenin aşırı dolu bırakıldığı bir dönem
• Pelvik taban kaslarının dengesiz çalışması
• Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar
• Pelvik sinirlerin iltihabı veya aşırı duyarlılığı
• Bel, kuyruk sokumu veya kalça travmasına bağlı sinir sıkışması

İnterstisyel sistitte mesanedeki hasarlı sinir uçlarından çıkan uyarılar da pudendal sinir üzerinden beyne taşınır; sinirde gelişen iltihabi reaksiyon tabloyu ağırlaştırır. Tersine, pudendal sinirin kendisindeki bir hasar da mesanede ağrı oluşturabilir. Bu nedenle interstisyel sistit değerlendirmesinde sadece mesaneye ve kısa süreli mesane genişletme tedavilerine odaklanmak yerine, eş zamanlı olarak pudendal sinirin de araştırılması ve gerekirse pudendal sinir bloğunun eklenmesi büyük önem taşır.

Pudendal Sinir Sıkışması Nedir, Belirtileri Nelerdir?

Pudendal sinir, omurganın kuyruk sokumu bölgesindeki S2-S4 köklerinden çıkar; pudendal atardamar ve toplardamarla birlikte leğen kemiğinin iki bağı (sakrospinöz ve sakrotuberöz bağlar) arasından geçip Alcock kanalı adlı tünele girer ve makat, perine, testis torbası, penis ya da klitoris ve vulvaya dağılır. Sinir en sık bu iki bağın arasında (olguların yaklaşık %70-90'ı), daha az sıklıkla Alcock kanalında (%10-20) sıkışır. Oturma pozisyonu siniri bu bağlar arasında bir mengene gibi sıkıştırır.

Sıkışmanın başlıca nedenleri tekrarlayan mikro travmalardır: aylar veya yıllar boyu bisiklete binmek, uzun süre oturmak (ofis çalışanı, şoför), halter gibi ağırlık sporları, zor doğum, pelvik cerrahiler (özellikle mesh/yama kullanılan idrar kaçırma ameliyatları), kalça üstüne düşme gibi travmalar, kronik kabızlık ve nadiren pelvik tümörler. Sinirin köken aldığı bölgedeki radyoterapi de nadir ama ağır bir nedendir.

Belirtilerin temelinde nöropatik ağrı vardır: hastalar makat ile genital bölge arasında (perine), penis veya testis torbasında, kadınlarda klitoris, vulva ve vajinada yanma, ‘yaraya tuz basılmış gibi’ acı, iğneli kaktüs ya da çivili top üzerine oturma hissi tarif eder. Tipik özellikler:

• Ağrının oturmakla artması, ayakta veya yatarken azalması, klozete oturunca rahatlama
• Sabah hafif başlayıp gün içinde artması
• Mesane boş olsa bile sürekli idrar hissi, sık ve acil idrara çıkma, idrar kanalında yanma
• Erkekte boşalma sırasında veya sonrasında ağrı, sertleşmede azalma, erken boşalma; kadında ilişki sırasında veya sonrasında ağrı, orgazm zorluğu
• Kabızlık ve barsak hareketleriyle ağrının alevlenmesi, kalça ve bacaklara yansıyan ağrı, uyuşma

Bu belirtiler erkekte kronik prostatit, kadında interstisyel sistit ile çok benzerdir; hastalar bu tanılarla yıllarca tedavi edilir ancak iyileşmez.

Kronik Prostatit mi, Pudendal Sinir Sıkışması mı?

Kronik prostatit, prostatın ve çevre dokunun uzun süreli iltihabıdır; 20'li yaşlardan 40-50'li yaşlara kadar erkeklerin yaklaşık %5'inde görülür ve 50 yaş üstünde en sık rastlanan üçüncü prostat hastalığıdır. Sık ve yanmalı idrar, makat, testis ve penis kökünde dolgunluk ve künt ağrı, ağrılı boşalma, cinsel istekte azalma ve erken boşalma yakınmalarına yol açar; bulaşıcı değildir ancak psikolojik yükü ağırdır. Akut bakteriyel prostatit yüksek ateşle seyreden ciddi bir tablodur ve yoğun antibiyotik gerektirir.

Asıl sorun şudur: kronik prostatit olgularının yaklaşık %90'ında idrar, meni ve prostat salgısı kültürlerinde bakteri bulunmaz. ABD'de yılda 7,8 milyon doktor başvurusu kronik prostatit belirtileriyle yapılır ve bu hastaların %95'inde enfeksiyon saptanmaz; buna rağmen çoğu uzun süreli antibiyotik alır. Standart tedavi 4 hafta antibiyotik (gerekirse uzatılır), antienflamatuar ilaçlar, alfa blokerler ve bazı olgularda kas gevşeticilerdir. Soğuk, stres, uzun süre oturma, bisiklet ve idrarı tutma şikâyetleri artırır.

Yıllardır kronik prostatit tanısıyla ilaç veya ameliyat tedavisi almasına rağmen makattan testislere ve penise yayılan ağrıları geçmeyen erkeklerde altta yatan asıl neden pudendal sinir sıkışması olabilir. Aynı durum kadınlarda interstisyel sistit tanısıyla izlenen hastalar için de geçerlidir. Sinir üzerindeki baskının kaldırılmasıyla bu hastaların ömür boyu süren ağrılarından kurtulma imkânı vardır; bu nedenle tedaviye yanıt vermeyen her kronik pelvik ağrı hastasında pudendal sinir mutlaka araştırılmalıdır.

Tanı Nasıl Konur?

Pudendal sinir sıkışmasını tek başına kesin olarak gösteren bir kan testi, röntgen, MR ya da EMG yoktur. Tanı, hastanın öyküsü, belirtilerin tipik dağılımı ve muayene bulgularının birlikte yorumlanmasıyla konur ve 2006'da tanımlanan Nantes kriterleri ışığında değerlendirilir: ağrının pudendal sinirin alanında (perine, genital bölge, makat) olması, ağırlıklı olarak oturmakla artması, hastayı uykudan uyandırmaması, objektif his kaybı olmaması ve pudendal sinir bloğu ile geçmesi.

Değerlendirmede şu adımlar izlenir:

• Ayrıntılı öykü: Ağır spor, bisiklet, uzun oturma, travma, pelvik cerrahi veya zor doğum öyküsü; ağrının niteliği, yeri, artıran ve azaltan faktörler.
• Muayene: Vajinal veya rektal muayenede sinirin sıkıştığı noktaya basıldığında ağrının şiddetlenmesi; ‘skin rolling’ testi.
• Pelvik MR veya BT: Siniri göstermez, ancak sinire baskı yapan tümör, kist veya omurga sorunlarını dışlamak için önemlidir.
• Elektrofizyolojik testler (PNMLT): Sinir iletim hızını ölçer; anormal sonuç destekleyicidir ancak normal çıkması tanıyı dışlamaz, çünkü ağrıyı taşıyan duyu lifleri test edilmez.
• Pudendal sinir bloğu: Sinirin sıkıştığı bölgeye ince uzun iğneyle lokal anestezik (gerekirse kortizonla) uygulanır; ağrının geçmesi veya belirgin azalması tanıyı güçlü biçimde destekler. Blok hem tanı hem tedavi amacıyla kullanılır; gerekirse röntgen, BT veya MR kılavuzluğunda yapılır.

Ağrılı mesane değerlendirmesinde ayrıca idrar tahlili ve kültürü, işeme günlüğü ve gerektiğinde sistoskopi ile mesane kapasitesi ve iç yüzeyi incelenir. Her bulgu bir yapbozun parçasıdır; tipik belirtiler, bloğa olumlu yanıt, MR'da başka neden olmaması ve diğer olasılıkların dışlanması tanıyı birlikte kurar.

Tedavi Seçenekleri: Konservatif Yaklaşımdan Robotik Dekompresyona

Tedavi basamaklıdır. İlk adım konservatif yaklaşımdır: pelvik taban fizyoterapisi ve duruş düzeltme, ağrı kesici, antienflamatuar ve nöropatik ağrı ilaçları, uzun oturma ve bisiklet gibi siniri sıkıştıran aktivitelerin düzenlenmesi, ergonomik oturma desteği ve lokal anestezik ile pudendal sinir blokları. Ağrılı mesanede idrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilir; kronik prostatitte antibiyotik, alfa bloker ve antienflamatuar ilaçlar kullanılır.

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, dikkatle seçilmiş hastalarda cerrahi pudendal sinir dekompresyonu etkili ve güvenli bir seçenektir. Kalçadan, perineden veya vajinadan yapılan açık yaklaşımlar büyük kesi, kötü görüş ve uzun iyileşme süresi gibi dezavantajlar taşır. Laparoskopik / robotik pudendal sinir dekompresyonunda ise 3 küçük delikten girilir; 15 kat büyütülmüş üç boyutlu görüntü altında siniri sıkıştıran sakrospinöz bağ kesilir, baskı Alcock kanalına uzanıyorsa kanal da açılır ve sinir tümüyle rahatlatılır. Bu yaklaşımın belirgin avantajları vardır:

• Ameliyat kesisi yoktur; ağrı ve enfeksiyon riski minimaldir.
• Yaklaşık 2-3 saat süren ameliyat sonrası hastanede kalış 1-2 gündür; hastalar 6-7 gün içinde günlük ve iş yaşamına döner.
• Büyük damarlara yakınlık nedeniyle teorik kanama riski dışında önemli bir yan etkisi yoktur; bugüne kadar hiçbir hastada kanama görülmemiştir. Sakral köklerin serbestlenmesinde geçici idrar yapma güçlüğü olabilir ve ilaçla birkaç haftada düzelir.

Robotik sistemin sabit yüksek çözünürlüklü görüntüsü ve titremesiz kolları sinirin hassas diseksiyonunu kolaylaştırır; olgu raporlarında ameliyat sonrası 10. haftada %90'a varan ağrı azalması bildirilmiştir. Dekompresyon sonrası erkeklerde ağrı yanında ameliyat öncesi var olan erken boşalma şikâyetinin de düzeldiği gözlenmiştir.

İleri olgular için ek seçenekler: Pudendal sinir pili — elektrotun doğrudan pudendal sinire laparoskopik olarak yerleştirilmesi; ilaca dirençli ağrılı mesane, felçli (idrarını boşaltamayan) mesane ve pudendal nevraljide kullanılır, literatürde ağrının geçme oranı %80 olarak bildirilir ve günübirlik uygulanabilir. Robotik mesane büyütme (ileosistoplasti) — elastikiyetini kaybedip mandalina boyutuna küçülmüş ağrılı mesanede, ince barsağın 15-20 cm'lik bölümüyle mesane kapasitesinin artırılması; hastanın tuvalete bağlı yaşamına son verebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Kronik pelvik ağrı, hastaların yıllarını alabilen ve çoğu zaman ‘ağrıyla yaşamayı öğrenmeniz gerekir’ telkiniyle sonuçlanan bir yolculuktur. Oysa doğru tanı konulduğunda kalıcı çözüm mümkündür. Aşağıdaki durumlarda pelvik sinir cerrahisi konusunda deneyimli bir üroloğa başvurmanız önerilir:

• Makat, testis torbası, penis, vajina veya klitoris bölgesinde yanma, batma tarzında ağrınız varsa ve bu ağrı oturmakla artıp yatınca azalıyorsa
• Mesaneniz boşken bile sürekli idrar hissi, sık ve acil idrara çıkma, idrar kanalında yanma şikâyetleriniz tüm tetkiklere rağmen açıklanamıyorsa
• Kronik prostatit tanısıyla tekrarlayan antibiyotik kürleri aldınız ancak kültürlerinizde mikrop çıkmadı ve ağrınız geçmedi
• İnterstisyel sistit tanısıyla mesane tedavileri aldınız ancak fayda görmediniz
• Pelvik cerrahi (özellikle mesh/yama ile idrar kaçırma ameliyatı), zor doğum, kalça travması sonrası yeni başlayan pelvik ağrınız varsa
• Uzun yıllar bisiklet veya ağırlık sporu yapıyorsanız ve perine bölgesinde uyuşma, ağrı gelişti ise
• Boşalma sırasında/sonrasında ağrı, inatçı erken boşalma ya da ilişki sırasında ağrı yaşıyorsanız
• Felçli (nörojen) mesane nedeniyle sürekli sonda kullanıyor ve tekrarlayan böbrek enfeksiyonları geçiriyorsanız

Belirtilerin tümü her hastada bulunmaz; hastalık ilk dönemde hafif şikâyetlerle başlayabilir ve tedavi edilmedikçe kötüleşme eğilimindedir. Erken değerlendirme, gereksiz tedavilerden ve yıllarca süren ağrıdan korur.