Retroperitoneal Lenf Nod Disseksiyonu (RPLND) ne demektir?

Testis kanserileri sağ testisteki lenf drenajı pre-kaval, para-kaval ve interaorto-kaval bölgesindeki lenf bezlerine olmaktadır. Sol testis için ise lenfatik ulaşım bölgesi pre-aortik ve para-aortik lenf bezleri ve takiben interaortokaval lenf bezleridir.

Eğer metastaz kitlesi çok büyük ise, geriye lenfatik ters akım ile daha aşağı seviyelerdeki lenf bezlerinde de tümör yayılımı olabilir.

Sağ testis tümörlerinde karşı tarafa geçiş yani sağdan sola geçiş lenfatik akım yönü olduğunda dolayı daha sıktır. Bu genellikle büyük volümlü metastazlarda daha sık görülür.

Eğer testis tümörü, testisin kapsülünü aşıp epididim denilen spermatik kanaldan oluşan organa sirayet etti ise, eksternal iliak lenf zincirine (No: 8 ya da 9) de yayılma gözlenebilir.

Sağ ya da sol testisteki tümöre bağlı, yukarıda belirtilen lokasyonlarda,
* 1. lenfatik metastaz riski olan testis kanserlerinde hem evreleyici hem de mikroskopik metastazı vücuttan uzaklaştırmak amacıyla
ya da
2. bahsedilen retroperitoneal bölgedeki lenf bezlerine metastaz yapmış ve kitle meydana gelmiş ancak kemoterapiden sonra kitlede kaybolma olmamışsa

RPLND (yani retroperitoneal bölgedeki lenflerin çıkartılması) ve beraberinde kitle ya da kitlelerin çıkartılması işlemi uygulanmaktadır.

Retroperitoneal bölgedeki bahsi geçen bu lenf bezlerinin çıkartılması işlemine tıbbi terminoloji olarak RetroPeritoneal Lenf Nod Disseksiyonu (kısaca RPLND) denilmektedir. Bu bölgedeki lenf bezleri çıkartılarak hem tedavi hem de gerçek evrelendirme sağlanmış olmaktadır.

RPLND uygulamasında bu aşamada iki durum söz konusudur.

Durum: Evre I yani testis içinde sınırlı non-seminoma germ hücreli testis tümöründe risk faktörleri (en önemli risk faktörleri mikroskopik vasküler ve lenfatik invazyon varlığıdır) olduğunda %25 ihtimal ile yukarıda sözü geçen lenf bezleri bölgelerine metastaz meydana gelmiş olabilir. Bu amaçla sağ ya da sol testisin döküldüğü lenf bezlerinin sinir koruyucu şekilde çıkartılması yani “Primer RPLND” uygulanır.
Durum: İleri evre (Evre II) testis tümörlerinde bu lenf bezlerine metastaz söz konusudur ve kemoterapiye rağmen lenf bezlerindeki ufalma istenilen seviyede olmayabilir. Bu nedenle kemoterapi sonrası kalan kitleler ile birlikte o bölge lenf bezlerinin çıkartılması yani “Post-kemoterapi RPLND” uygulanır.

RPLND uygulanan karın arka duvarının iç kısmındaki ana toplar ve atar damar çevresindeki lenf bezlerinin en önemli özelliği budamarların -özellikle aorta- çevresindeki (sempatik adı verilen sinir sisteminin) sinir lifleri ile iç içe olmasıdır.

Aşağıdaki resimde Anatoplar damar (Vena cava inferior) ve Ana atar damar (Aorta) ile çevresindeki yeşil ve sarı renkte renkte resmedilmiş lenf bezleri ve sinirlerin birbiri ile olan yakınlığı görülmektedir.

Lenf bezleri çıkartılırken bu sinir sitemindeki hasar ile meninin dışa boşaltılması işlevi bozulabilir. Özellikle yaşları genç olan bu hastalarda boşalma fonksiyon kaybı ilerideki dönemde hasta için önem taşımaktadır.

Evre I NSGHT olsun, Evre II kemoterapi sonrası kalan kitle olsun, kitlenin yanında çıkartılması gereken lenf bezleri tümörün olduğu sağ ya da sol tarafa göre değişmektedir. Sağ testis tümörlerinde pre-kaval, para-kaval ve interaortokaval lenf bezleri ile beraber sağ iliak lenf bezleri (No:1,2,3 ve 8) çıkartılır.

Sol testis tümörlerinde pre-aortik, para-aortik ve interaortokaval lenf bezleri (No: 3,4 ve 5) çıkartılır.

Günümüzde RPLND ameliyatları genellikle açık cerrahi olarak uygulanmaktadır. Ancak son 10-15 yıl içinde önceleri Laparoskopik, şimdilerde Robotik Cerrahi tekniklerinin sağladığı avantajlar ile (HD 3 boyutlu , 15 kat büyütmeli net görüntü, 5 ufak delikten robotik cerrahinin gerçekleştirilmesi, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha iyi kozmetik görüntü) günümüzde bu ameliyatlar deneyimli ellerde açık cerrahidekine benzer kanser kontrolü ve daha iyi nitelikte sinir kontrolü uygulanabilmektedir.

Açık cerrahide uygulanan kesi tüm karının orta hattından geçen büyük bir kesidir.

Özellikle karın için tümüyle kaplayan tüm barsakların ameliyat sırasında dışarı alınması gerekir, bunun için barsakların arka bölümü ve yanlardan tümüyle periton yaprağı kesilmeli ve ameliyat süresinde barsaklar karın boşluğu dışında kalmalıdır. Bu da ciddi sıvı ve ısı kaybına neden olarak hastanın ameliyat sonrası erken iyileşme dönemindeki metabolizmasını etkiler. Ayrıca barsakların bu denli hava ile temas etmeleri barsak hareketlerinin tekrar kazanılmasında önemli bir yan etkidir ve ağızdan beslemeye geçiş bazen günler sonra olabilmektedir.

Bu denli büyük bir kesi doğal olarak sadece kozmetik bozulmayı değil, ameliyat sonrası ağrıyı, uzun süreli olarak karın kaslarının öncesindeki güçte kullanılmamasını ve hatta kesi yerinden tekrar fıtıklaşmayı, aynı zamanda yara enfeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir.

Robotik Cerrahi açısında RPLND uygulanmasında en önemli avantajları

Sadece 5 delikten uygulanması
Büyük kesi olmadığı için ağrı, kasların hasarına bağlı fıtıklaşma, yara yeri enfeksiyonu, ve kozmetik bozulma olmamaktadır
Robotik cerrahi kapalı olarak uygulandığı için barsakların hava ile teması söz konusu değildir ve aşırı ısı ve sıvı kaybı olmadığından metabolik dengesizlik çok az ya da hiç yoktur.
Barsaklar ile açık cerrahideki gibi oynanmadığı için barsak hareketleri 6-12 saat içinde geri gelir ve hasta yemeğine başlar.
Hızlı iyileşme söz konusudur
Kanama riski olsa dahi kontrol çok hızlı ve az kan kaybı ile sağlanabilmektedir
3 boyutlu HD ve 15 kat büyütmeli görüntü altında lenfatikler ile sinir ağı arasındaki ilişki gözlenerek sinir koruyucu yaklaşım rahatlıkla uygulanabilir.

Sadece kemoterapi sonrası büyük kitlelerin olduğu olgularda kemoterapiye bağlı olarak kitle çevre damar sinir ve yapılara çok şiddetli reaksiyon ile yapıştığı için kitlenin sorunsuz ve cerrahi sınırda kanser bırakmadan çıkartılması ilk amaçtır. Bu olgularda sinir koruyucu yaklaşım ne açık cerrahi de, ne de robotik cerrahi de uygulanamayabilir. Uygulanmamlıdır.