İyi Huylu Prostat Büyümesi (BPH) ve HoLEP ile Kesisiz Tedavi

Prostat, erkeklerde idrar kesesinin çıkışında idrar kanalını çepeçevre saran, yaklaşık 20 gram ağırlığında bir salgı bezidir. Erkeklerin yaşamında prostat iki dönemde büyür: ergenlikte ve 30-40'lı yaşlardan sonra yeniden. Bu ikinci büyüme yıllar içinde iyi huylu prostat büyümesi (benign prostat hiperplazisi, BPH) olarak karşımıza çıkar. Prostatın idrar kanalını saran iç bölümünde oluşan adenom dokusu, bir portakalın kabuğu içindeki meyve gibi büyür ve idrar kanalını dışarıdan sıkıştırır.

BPH 40 yaş öncesinde nadiren sorun yaratır; ancak 60'lı yaşlarda erkeklerin yarısından fazlasında, 70'li yaşlarda ise %90'ında idrar şikâyetleri günlük yaşamı ve uykuyu etkiler. Önemli bir bilgi: iyi huylu prostat büyümesi ile prostat kanseri birbirinden tamamen farklı iki hastalıktır ve BPH'dan prostat kanseri gelişmez. Buna karşın iki hastalık aynı anda bulunabilir; bu yüzden 50 yaşından itibaren yıllık PSA ve prostat muayenesi her erkek için önerilir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, yıllardır binlerce hastaya uyguladığı klasik TURP ve HoLEP deneyimiyle, büyük prostatlarda bile idrar kanalından girilerek kesisiz tedaviyi tercih etmektedir. Bu sayfada belirtileri, tanı yöntemlerini, ilaç tedavisini ve cerrahi seçenekleri bulabilirsiniz.

Prostat Büyümesi Belirtileri

Büyüyen adenom idrar kanalını daralttığında idrar akımı yavaşlar. İdrar kesesi bu engeli aşmak için daha güçlü kasılmak zorunda kalır; zamanla mesane kası kalınlaşır, hassaslaşır ve küçük bir idrar birikiminde bile ani işeme hissi oluşur. İlerleyen dönemde yorulan mesane kası idrarı tam boşaltamaz ve kesede idrar kalmaya başlar. Nadiren bu durum böbreklerde genişlemeye bile yol açabilir.

Hastaların en çok yakındığı sorunlar şunlardır:

• Gece boyunca idrara kalkma ve buna bağlı uykusuzluk, yorgunluk
• Gündüz iki saatte bir veya daha sık idrara çıkma
• İdrara başlamada bekleme ve ıkınma
• İdrar akımının zayıflaması, kesik kesik işeme
• İşeme sonrası damlama ve “tam boşalmadı” hissi
• Ani sıkışma hissi, tuvalete zor yetişme

Bu yedi soru, Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ile 0-5 arasında puanlanır: 0-7 hafif, 8-19 orta, 20-35 şiddetli derecede şikâyet anlamına gelir. Prostat şikâyetleri arttıkça cinsel fonksiyona ait sıkıntılar da artar; uygun tedavi ile bu yakınmalar genellikle düzelir. Unutmayın: bu belirtiler iyi huylu büyümeye ait olsa da, prostat kanseri erken evrede hiçbir belirti vermez; bu nedenle şikâyet olsun ya da olmasın yıllık kontrol önemlidir.

Tanı ve Değerlendirme

Prostat büyümesinin değerlendirilmesinde amaç, şikâyetlerin derecesini, prostatın boyutunu ve mesanenin etkilenme düzeyini ortaya koymak; aynı zamanda prostat kanserini dışlamaktır. Kullanılan yöntemler:

• Detaylı öykü ve parmakla prostat muayenesi
• Kan testleri: total ve serbest PSA, kreatinin
• Tam idrar tahlili ve gerekirse idrar kültürü
• Ultrasonografi: prostatın ağırlığı, mesane ve böbreklerin kontrolü
• Üroflowmetri: idrar akım hızının ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarının ölçümü
• Sistoskopi: özellikle üretra veya mesane boynu darlığından şüphelenildiğinde
• Prostat biyopsisi: yalnızca PSA veya muayene kanser şüphesi uyandırdığında

Fleksibl sistoskopi, lokal anestezi ile ofis koşullarında dakikalar içinde yapılan bir incelemedir; prostat loblarının idrar kanalını nasıl kapattığını ve mesane boynunun yapısını doğrudan gösterir. Bu değerlendirmelerin sonucuna göre hastanın takip edilmesine, ilaçla ya da cerrahiyle tedavi edilmesine karar verilir. Birinci derece akrabasında prostat kanseri olan erkeklerde yıllık kontrollere 45 yaşından itibaren başlanması önerilir.

İlaç Tedavisi: İlk Basamak

Orta veya şiddetli şikâyeti olan hastalarda tedavinin ilk basamağı mutlaka ilaç tedavisidir. İlaçlardan beklenen sonuç alınamazsa ya da düzelen şikâyetler zamanla geri dönerse cerrahi seçenekler gündeme gelir. Üç ilaç grubu kullanılır:

• Alfa blokerler (tamsulosin, alfuzosin, silodosin, doksazosin): Mesane boynu ve prostat içindeki kasları gevşeterek idrar kanalındaki baskıyı azaltır. Etkisi 24 saat sürdüğü için günde bir tablet düzenli alınmalıdır.
• 5-alfa redüktaz inhibitörleri (finasterid, dutasterid): Prostatın büyümesinde etkili olan aktif testosteron (DHT) oluşumunu engeller; prostatı küçültür. Küçültücü etki 50 gramın üzerindeki prostatlarda belirgindir ve en az 6 ay kesintisiz kullanım gerektirir.
• Fitoterapi (sabal ekstresi gibi bitkisel ürünler): Prostat içindeki iltihabi süreci baskılayarak rahatlatıcı etki gösterdiği düşünülür; etkinliği henüz tam ortaya konmamıştır.

Bazı hastalarda prostat büyümesine kronik prostat iltihabı eşlik eder ve şikâyetleri alevlendirir; bu durumda tedaviye antibiyotik ve antienflamatuar ilaçlar eklenebilir. İlaç tedavisi prostat şikâyetlerini azaltırken cinsel fonksiyondaki kayıpların da önemli ölçüde düzelmesini sağlayabilir.

HoLEP: Holmium Lazer ile Kesisiz Prostat Ameliyatı

HoLEP (Holmium Lazer Prostat Enükleasyonu), vücuda hiçbir kesi yapılmadan idrar kanalından girilerek gerçekleştirilen endoskopik bir ameliyattır. Holmium lazer ile prostat adenomu ile kapsülü arasındaki damarsız aralığa girilir ve adenom, bir portakalın meyvesinin kabuğundan sıyrılması gibi bütün hâlde ayrılır (enükleasyon). Mesaneye atılan doku morselatör adlı cihazla küçük parçalara ayrılıp dışarı alınır ve tümü patolojik incelemeye gönderilir. Lazerin 0,4 mm'lik sığ etki derinliği, çevre dokuda istenmeyen ısı hasarı oluşturmadan kansız kesim sağlar.

HoLEP'in başlıca avantajları:

• Prostat boyutu için üst sınır yoktur; 200-300 gramın üzerindeki prostatlar bile tedavi edilebilir.
• Kan sulandırıcı (aspirin, klopidogrel vb.) kullanan hastalarda uygulanabilir.
• İzotonik yıkama sıvısı kullanıldığı için TUR sendromu riski yoktur.
• Kanama çok azdır, sonda genellikle 1,5 gün sonra alınır ve hasta ikinci gün taburcu olur.
• Tekrar ameliyat gerektiren nüks olasılığı çok düşüktür; PSA belirgin düşer.

Ameliyat prostat ağırlığına göre 45 dakika ile 2 saat arasında sürer (200 g üzerinde 2,5-3 saat); genel veya spinal anestezi altında yapılır. Semptom skorlarında %80-90 azalma sağlanır; ameliyat öncesi sondalı olan hastaların tümü sondadan kurtulur. Yan etkiler: ilk 2-3 hafta idrarda yanma ve hafif kanlı idrar, hastaların %15-25'inde çoğunlukla ilk hafta içinde düzelen geçici damlama şeklinde idrar kaçağı. Hastaların %90-95'inde meni geriye, mesaneye akar (retrograd ejakülasyon); bu zararsızdır, orgazm hissi ve sertleşme etkilenmez (<%1). İşe dönüş 6-7 gün, cinsel ilişki için önerilen bekleme 15-20 gündür.

Diğer Cerrahi Seçenekler: TURP, Lazer Vaporizasyon ve Robotik Adenomektomi

Prostat büyümesinde cerrahi yöntem, prostatın ağırlığına, hastanın ek hastalıklarına ve cerrahın deneyimine göre seçilir.

• TURP (transüretral prostat rezeksiyonu): İdrar kanalından girilerek adenomun elektrik enerjisiyle parça parça kazınmasıdır. Ekonomik olması, hızlı iyileşme ve uzun dönem etkinliğiyle literatürde hâlâ altın standart olarak kabul edilir. Unipolar, bipolar veya plazmakinetik enerji kullanılabilir; deneyimli ellerde 150 grama kadar prostatlarda güvenle uygulanır.
• Lazer vaporizasyon (KTP/GreenLight, diod, thulium): Adenom dokusu buharlaştırılır. Sonda süresi kısa olsa da yoğun ısıyla oluşan yara kabukları haftalarca atılabilir ve hastada şikâyetlere yol açabilir. Meyve yerine kabuk buharlaştırılırsa sinirler ve büzük kasları zarar görebilir; bu yüzden deneyim çok önemlidir.
• Robotik Prostat Adenomektomi (ROPAD): 150-200 gramın üzerindeki çok büyük prostatlarda, açık ameliyat yerine da Vinci robotu ile 5-6 ufak delikten (son dönemde tek delikten) adenomun bütün hâlde çıkarılmasıdır. Ameliyat 2 saati aşmaz, kanama 100 ml'nin altındadır, sonda 3 gün sonra alınır; idrar kaçırma ve iktidarsızlık riski taşımaz. Mesane boynunun kapsüle adaptasyonu (trigonizasyon) yalnızca bu teknikte mümkündür.

Prof. Dr. Erdoğru'nun pratiğinde 200-300 gramlık prostatlarda bile hızlı iyileşme ve kısa sonda süresi nedeniyle HoLEP ilk tercih olmaya devam etmektedir; laparoskopik veya robotik yaklaşım özellikle 200 gramın üzerindeki prostatlarda gündeme gelir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Prostat büyümesi hayatı tehdit eden bir hastalık değildir, ancak tedavisiz bırakıldığında yaşam kalitesini ciddi biçimde bozar ve nadiren böbrekleri etkileyebilir. Aşağıdaki durumlarda üroloji uzmanına başvurmanız önerilir:

• Geceleri birden fazla kez idrara kalkıyor, gündüz sık sık tuvalet arıyorsanız
• İdrara başlamakta zorlanıyor, akımınız zayıf ve kesik kesikse
• İdrarınızı tam boşaltamadığınızı hissediyorsanız
• İlaç kullanıyor olmanıza rağmen şikâyetleriniz geri döndüyse
• Hiç idrar yapamayıp sonda takılmak zorunda kaldıysanız
• İdrarda kan görüyorsanız veya idrar yolu enfeksiyonunuz tekrarlıyorsa
• 50 yaşını geçtiyseniz ve henüz PSA ile prostat muayenesi yaptırmadıysanız

Muayene ve ultrason sonrası hangi tedavinin size uygun olduğu, teknik ayrıntılarıyla birlikte sizinle ve yakınlarınızla karşılıklı görüşülerek kararlaştırılır.