Erken Tanı Yöntemleri

Güncel kılavuzlar mesane kanserinin erken tanınması için toplumsal seviyede düzenli tarama önermemektedir. Mesane tümöründe tanı genellikle görüntüleme yöntemi olan ultrasonografi ve sonrasında gerekli görülen, sistoskopi, idrar sitolojisi ile konulur.

Ağrısız kanlı idrar (hematüri) en önemli belirtidir. Bu belirti ile genellikle ilk yapılan yaklaşım idrar kesesi ve böbreklerin ultrasonografi ile radyolojik olarak incelenmesidir. Ultrasonografide genellikle idrar kesesi içinde düzensiz kenarlı bir kitle görülür (Şekil-1).

Şekil-1: İdrar kesesi içindeki siyah alan idrarla dolu olan boşluğu dolduran kitle görülür.

Ultrasonografi de kanamaya neden olan mesane de kitle görülmesi durumda ya da mesanede ultrasonografi de bir şey görülmese bile, sistoskopiyle (endoskopi ile) idrar kanalından girilerek, mesane içine doğrudan endoskopik olarak bakılarak değerlendirilir (Şekil-2).

Şekil-2: Mesanedeki tümörün endoskopik görüntüsü genellikle bu şekildedir.

Ancak standart beyaz ışık sistoskopisinin %10–25 oranında kanseri kaçırabildiği bilinmektedir. Yeni yaklaşımlar buna karşı geliştiriliyor. Örneğin mavi ışık (fotodinamik tanı) sırasında mesaneye özel bir boya verilip floresan ışıkla incelenen sistoskopi, özellikle yassı karsinoma in situ denilen (CIS) mukozadan hafif kabarık ya da sadece artmış damarsal yapı şeklinde kendini gösteren lezyonlarının tespitini artırır.

Bunun dışında, idrarda kanser belirteçleri olarak kabul edilen Nukleer Matriks Protein 22 (NMP22) ve Bladder Tumor Antigen (BTA) maddelerinin testleri veya yeni moleküler testler (ADXbladder gibi) idrarda bakılan testlerin araştırmaları devam etmektedir. Ancak bu testler yoğun ve yüksek dereceli (gradlı) tümörlerde duyarlılığı anlamlı iken, ufak ve düşük gradlı tümörlerde duyarlılıkları çok düşüktür. Yüksek risk gruplarında (örneğin aşırı ve uzun süreli sigara içenler) bu testler ek bilgi verebilir. Ancak elimizdeki güncel verilere göre, bu biyolojik belirteçlerin, endoskopik (sistoskopi) ve sitoloji yerine geçecek ölçüde güvenilir olmadığı görülmüştür. Yani kılavuzlar halen bu idrar testlerinin tanıda tek başına kullanılabilmesini onaylamaktadır.

Özetle, erken tanıda temel araçlar, ultrasonografi yanında sistoskopi ve idrar sitolojisidir (Şekil-3a ve -3b). Ayrıca gerekirse BT/MRI görüntülemeleridir.

Şekil-3a: İdrarda tümörden idrara dökülen tümör hücrelerinin boyanıp mikroskobik olarak incelenmesine sitoloji denilmektedir.

Şekil-3b: İdrardaki tümör hücrelerinin normal hücrelere göre mikroskobik görünümü

Dinamik MRI ile yapılan değerlendirmelerde VI-RADS olarak isimlendirilen tümörün damarsal yapı yoğunluğu ve kitlenin kanlama derecesini ölçen görüntülemeler de yapılabilmektedir (Şekil-4).

Şekil-4: Multiparametrik MRI de mesanedeki kitlenin ve kanlanma özelliklerinin ardışık görüntülenmesi.

Ancak günümüzde biyolojik belirteçler ve floresan ışık endoskopiler araştırılmaktadır. Diğer yandan yapay zeka destekli bilgisayar analizlerinin de yakında tanıda yardımcı olması beklenmektedir.

Temel Tabanı Araçları: Sistoskopi (mesanenin içinin endoskopik olarak görüntülenmesi), idrar sistolojisi ve BT/MRI görüntülemelerdir.

Yenilikçi Yöntemler: Mavi floresan ışıkla endoskopik anjiyolar, İdrarda yeni biyolojik belirteç testleridir (NMP22, BTA, ADXbladder gibi)

Kılavuz Önerileri: AUA ve EAU kılavuzları non-invaziv testleri ek bilgi amaçlı önermekte, tanıda altın standart halen sistoskopi ve sitolojidir.

Evreye Göre Tedavi Seçenekleri

Kasa Sirayet Etmemiş (Non-Muskuler) yani Yüzeyel Mesane Kanseri (Ta, T1)

Yüzeyel mesane kanserlerinde öncelikle tüm görülen lezyonlar Transüretral Rezeksiyon (TUR MT) ile çıkartılır (Şekil-5).

Şekil-5a: Endoskopik TURMT görüntüsü, Şekil-5b: Şematik tümörün rezektoskop ile kesilme görüntüsü.

İyi yapılmış TUR MT sonrasında tümör kenarlarından ve tabanından ayrıca ek biyopsi örnekleri alınması klinik takip aşamasında bize ek bilgi vermektedir (Şekil-6)

Şekil-6: Tümör çıkartıldıktan sonra tümör tabanı ve kenarlardan doku örnekleri alınması

TUR MT sonrasında düşük riskli ve tek tümör varsa mesane içine tek bir doz kemoterapi (Örneğin Mitomisin-C ve Gemsitabin) genellikle önerilir. Bu uygulamanın tümörün tekrar etmesini önleyici etkisi mevcuttur. Patolojik olarak çıkartılan tümör incelendikten sonra tümörün evrelenmesi yapılır. Buna göre eğer TUR MT de alınan örneklerdeki kas hücrelerinde tümör yoksa, yani tümör sadece mukoza ve onun hemen altındaki submukozada (lamina propria) sınırlı ise biz bu tümörlere Yüzeyel Mesane Tümörleri demekteyiz (Şekil-7). Eğer patolojik incelemede tümör T1 evresinde, kanseri oluşturan hücreler yüksek gradlı, beraberinde CIS varlığı olan, tümör sayısı birden fazla ve tümör çapı 4 cm den büyük ise, tekrar TUR MT yapılarak (buna re-TUR MT diyoruz) tümörün tabanından ve çevresinden tekrar ek doku örnekleri alınabilir.

Şekil-7: Patolojik olarak tümörün ilerlediği katlara göre evrelemesi yapılır. Burada da görüldüğü gibi mesanenin kaslarına geçmemiş tümörlere (CIS, Ta ve T1) yüzeysel mesane kanseri denir (siyah oklar).

Yüksek riskli Yüzeyel Mesane Tümörlerinde, mesane içine immünoterapi (BCG aşısı) veya kemoterapi (Mitomycine-C ya da Gemcitabine) verilir. Tipik BCG şeması: 6 haftalık indüksiyon, ardından idame dozlarıdır. BCG attenüe aşıdır (Şekil-8), yani içinde mikrobik potansiyeli azaltılmış canlı tüberküloz mikropları vardır. TUR MT’den yaklaşık 2 hafta sonra verilmek üzere, mesane içine ufak bir sonda ile canlı BCG bakterisi verilir ve mesane mukozasında bağışıklık yanıtı oluşturulur. Oluşan bu reaksiyonla artan bağışıklık hücreleri ve salgıladıkları maddeler, tümör hücresi varsa bunları öldürür ve yüksek riskli hastalarda lüksü (tekrarı) ve ilerlemeyi (progresyonu) azaltır.

Şekil-8: Birçok üretilen mesane tümörüne karşı BCG aşısı vardır. Hepsi de aynı etkiye sahiptir.

BCG tedavisine yanıtsız (tekrarlayan) ve yüksek riskli olgularda ise T1 evresinde olmasına rağmen erken radikal sistektomi (mesanenin vücuttan çıkartılması) değerlendirilmelidir. Kılavuzlara göre yüksek riskli kasa sirayet etmemiş (non-muskuler) yüzeysel mesane kanserlerinde BCG tedavisi ya da diğer ilaçla tedavi alternatifleri ve cerrahi ile mesanenin çıkartılması arasındaki detaylar hasta lehine olacak şekilde tartışılmalıdır. Özetle non-muskuler yüzeysel mesane tümörlerinde tedavi adımları şunlardır:

TUR MT: Tümörün endoskopik olarak çıkartılması (tümörün boyutu, sayısı, biyopsi özellikleri rapor edilmelidir. (Şekil-9)

Şekil-9: Mesane tümörü tabanıyla birlikte endoskopik yaklaşımla çıkartılır.

Tek doz Kemoterapi: Düşük riskli olgularda TUR MT’den hemen sonra 24 saat içine mesane içine tek doz kemoterapötik (Mitomycine-C) uygulanır (Şekil-10)

İzlem ve İdame Tedavisi: Düşük riskli mesane tümörlerinde tek doz tedavi sonrası 3 ayda bir kontrol sistoskopisi ile takip en uygun yaklaşımdır. Yüksek riskli yüzeysel mesane kanserlerinde ise, 6 kez haftada bir mesane içine BCG uygulaması yapılır. Ardından 3 ayda bir kontrol sistoskopisi ve 3 defa idame BCG uygulaması ile takip edilir.

Tekrarlayan Tümör: Yüksek riskli yüksek gradlı yüzeysel mesane kanserlerinde TUR MT ve BCG tedavisine rağmen tekrarlama ya da evresinde ilerleme görülürse, Erken dönemde mesanenin çıkartılması (sistektomi) planlanır.

Kasa Sirayet Mesane Kanseri (Musküler İnvaziv) Mesane Kanser (T2, T3, T4)

Mesanenin kas tabakası tutulmuş hastalarda (T2-T4, N0M0) altın standart tedavi mesanenin radikal şekilde çıkartılmasıdır (Radikal Sistektomi). Mesanenin çıkartılma işlemini erkeklerde prostat ile beraber, kadınlarda rahim ile beraber mesane çıkartılır. Ayrıca ek olarak genişletilmiş lenf notlarının çıkartılması da uygulanır. Bu cerrahi öncesinde çoğu olguda uygun şartlar varsa neoadjuvan kemoterapi (Gemsitabin ve Cis-platin). Bu yaklaşım uzun dönem sağ kalımda %8 oranında bir avantaj sağlayabilir. Ancak Mesane kanserinin en sık görülen tipi olan Ürotelyal Karsinom’da bazı alt tip varyantlarının kemoterapiye dirençli olması nedeniyle, bu tip varyantlarda önceden kemoterapi vermek maalesef kanser hücreleri dirençli olduğu için hastalığın yayılmasına ve vakit kaybına neden olabilir. Bu varyantların olduğu durumda hızla radikal sistektomi yapılmalıdır (Şekil-11).

Şekil-11: Erkeklerde kasa sirayet etmiş mesane kanserinde uygulanan radikal sistektomi ile mesane ve prostat birlikte çıkartılır.

Radikal Sistektomi uygulanamayan ya da istemeyen hastalarda TUR MT ile kombine Raydoterapi + Kemoİmmünoterapi ile TriModal Tedavi. Seçeceği sunulabilir. Bu, kapsamlı TUR MT ve eş zamanlı kemoradyoterapi (örneğin Mitomycine-C + 5-FU ile kombine radyoterapi) şeklindedir. Radikal Sistektomi yapılacak hastalarda idrarın akımını yönlendirmek amaçlı, ya stoma (İleal Loop) ya da yeni ince barsaktan mesane (Ortotopik Neo-Bladder) hasta ile kararlaştırılır (Şekil-12).

Şekil-12: Çıkartılan idrar kasesi yerine, idrarı depolayan ve boşaltımını sağlayan yeni ince barsaktan mesane yapılır.

Metastaz (uzak yayılım göstermiş) veya cerrahi yapılamayacak vakalarda temel tedavi Sistemik Kemoterapi olarak ikincil aşamada gelmektedir. Performansı iyi hastalarda platin temelli (Gemsitabin + Cisplatin veya MVAC) tedaviler birincil sıradadır. Cisplatin‘e uygun olmayan hastalarda Carboplatin ve Gemcitabin kullanılır. Güncel yaklaşımlarda sisteme ikincil aşamada immünoterapi eklenebilir.

Kasa Sirayet etmiş (Kasa İnvaze) Kanser Tedavisi: Muskuler invaze (T2-T4a) kanserler için kemoterapi ve radikal sistektomi önerilir.

Mesane Koruyucu Tedavi: Cerrahi uygun değilse TUR MT + Kemoterapi + Radyoterapi ile TriModal Tedavi düşünülebilir.

Metastaz İçin Tedavi: Platin temelli Sistemik kemoterapi verilir. Uygun hastalarda immünoterapi veya hedef tedavileri eklenir.

İmmünoterapi ve Hedefe Yönelik Tedaviler

Özellikle yüzeysel mesane kanserlerinde BCG aşısı halen en yaygın mesane içine uygulanan immünoterapidir. Araştırmalar göstermektedir ki, yüzeysel mesane kanserlerinde tümörün tekrar etmesini ve ilerlemesini anlamlı oranda azaltmaktadır. Ancak BCG ile oluşan tedavi mekaniği Şekil-13’de detayları ile gösterildiği gibi, bağışıklık hücrelerini uyararak ve ayrıca direkt kanser hücresine etki ederek hücreyi öldürmektedir. BCG aşsının etki etmesi için mesane dokusunda olan Fibronektin ve İntegrin maddelerine bağlanması gerekmektedir. Fibronektin, TUR MT’den yaklaşık 10-15 gün sonra oluşur ve bu nedenle BCG tedavisi TUR MT’den yaklaşık 15-20 gün sonra başlanmalıdır. BCG tedavisi sırasında sık yan etkiler (sistit, solunum yolu infeksiyonu, ateşlenme gibi) görülebilir. BCG’ye yanıt alınamayan vakalarda veya daha ileri evrelere invazyon gösteren mesane kanserlerinde radikal sistektomi önerilir

Şekil-13: Mesane içine uygulanan BCG aşsının etki mekanizması

Mesane kanserlerinde özellikle yüzeysel mesane kanseri evresinde ve patolojik değerlendirmede kanser hücrelerinin yapısı “yüksek gradlı” yani şekilleri aşırı bozulmuş ve agresif hızlı çoğalma potansiyeli olan hücreler (Şekil-14) ise BCG mesaneye 6 kür ve idame kürler şeklinde verilmelidir.

Şekil-14: Mesane kanserini oluşturan hücreler düşük gradlı (yani şekilleri çok değişmemiş agresif olmayan ve yavaş çoğalma potansiyeline sahip) ya da yüksek gradlı (yani hücre şekilleri çok bozuk, agresif ve hızlı çoğalma potansiyeli olan hücreler) şeklinde sınırlanır.

İmmün Kontrol Noktası Baskılayıcıları

İmmün kontrol noktası baskılayıcıları (PD-1 /PD-L1 inhibitörleri) son yıllarda mesane kanserinin tedavisinde önemli rol almışlardır. Kanser hücresinin üzerindeki MHC adı verilen “Major Histocompatibility” isimli bağlantı noktası (reseptör), bağışıklık sisteminin önemli bir hücrelerinden birisi olan T-Lenfositler üzerindeki TCR (T-Cell Receptor) reseptörüne bağlanır ve T-Lenfosit hücrelerini aktive eder. Ve bunun sonucunda lenfositlerin ürettiği kimyasalların kanser hücresine girerek hücreyi yok eder.

Şekil-15: PD-1 ile bağlanan PDL-1 T lenfosit hücrelerinin kanser hücrelerini öldürmesi durdurulur. İmmünoloji ilaçlarla bu bağlantı bloke edilir ve T hücresi kanser hücrelerini öldürmeye devam eder.

Ayrıca T-Lenfositler üzerinde PD-1 isminde ayrı bir reseptör vardır. PD, (Programmed Death) programlanmış ölüm kelimelerinin kıslatmasından oluşmaktadır. Bir hücre meydana geldiği gibi, fonksiyon süresi sonunda ölmeli ve yok edilerek içeriğindeki yapılar başka yeni hücrelerin yapılmasında kullanılmalıdır. Buna programlanmış ölüm denilmektedir. Bu, PD-1 reseptörü, vücudumuzda yaşlı fonksiyonu azalmış, işlevsiz hücreler yanında genetiği değişerek kontrolsüz şekilde yaşayan ve çoğalan kanser hücrelerinin de öldürülüp, yok edilmesi için kullanılır. Böylelikle kanserleşmiş hücrelerin kontrolü sağlanmış olur (Şekil-16). Böylelikle kanserleşmiş hücrelerin kontrolü sağlanmış olur. Ancak kanser hücreleri oldukça akıllı hücreler olup, PD-1 reseptörüne karşı PDL-1 bağını oluşturur. Bu şekilde PDL-1 ile PD-1 bağlanır. Bunun sonucunda PDL-1 ile aktif T-lenfosit hücrelerinin çalışması duraklatılır ve T hücreleri pasifleşmiş olur (Şekil-15).

İmmünoterapi denilen ilaçlarla, PD-1 reseptörü ya da PDL-1 bağı kapatılır. Bu şekilde PD-1 ile PDL-1 in birbirine bağlanması engellenir (Şekil-17) ve T hücrelerinin pasiflenme yolu kapanmış olur. Aktif kalan T hücreleri, görevine devam eder ve kanser hücrelerini öldürerek yok eder (Şekil-16).

Şekil-16: PD-1 ile PDL-1 arasındaki bağlantı İmmünoloji İlaçlarla bloke edilip, oluşturulmayınca, kanser hücresi bu sistemle kendisini T hücrelere karşı koruyamaz hale gelir

Günümüzde en sıklıkla bilinen İmmünoloji Akıllı İlaçlar Şekil-17’de görüldüğü gibidir. Bunların bir bölümü PD-1 reseptörüne yapışır ve bu reseptörü kapatıp, başka bireyin yani PDL-1’in bağlanmasını engeller. Diğerleri ise PDL-1’i kapatır ve bunun PD-1 reseptörüne bağlanmasını engeller.

Şekil-17: Anti-PD-1 ve Anti-PDL-1 ilaçların isimleri blokaj yerleri görülmektedir.

PD-1 yada PDL-1 inhibitörleri denilen bu ilaçlardan, mesane kanserinde metastatik hastalarda platine cevap vermeyenlerde, Pembrolizumab ve Nivolumab ikinci basamak tedavisi olarak kullanılır. Ayrıca Pembrolizumab, BCG tedavisine rağmen CIS varlığında lüks eden (tekrar eden) veya idame tedavisi alan vakalarda FDA onayı almıştır ve bunlarda kullanılabilmektedir. Yüksek riskli kasa sirayet etmiş mesane kanserlerinde Nivolumab cerrahi sonrasında adjuvan (destekleyici) tedavi olarak kullanılabilmektedir.

Diğer yandan hedefe yönelik tedaviler de geliştirilmektedir. Örneğin Erdafitinib, FGFR2-3 gen mutasyonu taşıyan ileri evre mesane kanserinin tedavisinde FDA onaylı ile FGFR inhibitörüdür. Bu tümörlerde ağızdan alındığında tümörün büyümesini durdurabileceği gösterilmiştir. Yan etkisi olarak en çok karşımıza serumdaki fosfat değerlerinde hızla düşme (hipofosfatemi) ve idare görülebilmektedir. Ayrıca Enfortumab Vedotin ile Nectin4 hedefli antikor-ilaç konjugatları (konjugat: iki ya da daha fazla kimyasal bileşenin birleşmesiyle oluşan bileşiğe denilmektedir) metakronik tedavilerde etkili bulunmuştur. Yakın dönemde Enfortumab Vedotin ve Pembrolizumab kombinasyonunun, bir çalışmada kemoterapiye göre ortalama yaşam süresini (overall survive) 16.1 aydan 31.5 aya çıkarttığı gösterilmiştir.

Özetle tedavi düzeyine göre Kasa Sirayet Etmemiş (NMIBC) Mesane Kanseri’nde BCG başta gelen immünoterapi iken, metastatik hastalarda Pembrolizumab ve Nivolumab gibi Kontrol Noktası Baskılayıcıları (Check Point Inhibitors) ve yeni ilaçlar (FGFR inhibitörleri) tedavi seçeneklerine eklenmiştir.

BCG (İntravezikal BCG aşısı): Yüksek riskli yüzeyel mesane kanserlerinde 6 doz ve idame kürleriyle lüksü azaltır.

İmmün Kontrol Noktası Baskılayıcıları: İleri evrede Pembrolizumab, Nivolumab gibi ilaçlar kullanılır. BCG’ye dirençli CIS tedavisinde Pembolizumab FDA onaylıdır.

FGFR İnhibitörü: Edrafitinib, FGFR3 mutasyonu olan ileri evre hastalarda etkilidir.

Antikor-İlaç Konjugatları: Enfortumab Vedotin gibi ilaçlar, daha önce tedavi almış hastalarda tümör hücresine odaklanarak kimyasal ilaçları taşır ve kanseri durdurabilir. Son çalışmalarda Pembrolizumab ile kombine edilerek önemli kazanımlar gösterilmiştir.

Mesane Kanserinde Yapay Zeka Destekli Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

Yapay zeka (YZ), mesane kanseri alanında tanı ve tedavi kararlarını desteklemek üzere hızla geliştirilmektedir. Görüntüleme ve patoloji verilerini derin öğrenme algoritmalarıyla analiz eden yenilikler, doğruluk ve hız artırımı sağlamaktadır. Örneğin sistoskopide CystoNet sistemi, yüksek doğrulukla tümör görüntülerini %91 duyarlılık oranı ile ayırt edebilmektedir. Çok merkezli bir çalışmada geliştirilen başka bir sistem (CAIDS) ise görüntü analizinde %98 doğrulukla, özellikle düz CIS benzeri lezyonlarda, yüksek tespit kabiliyeti göstermiştir.

MRI ve BT görüntülerinin yüklendiği YZ sistemlerinde de, özellikle kasa sirayet etme tahmininde yüksek performans sağlanmıştır. Örneğin multiparametrik MRI görüntüleri ile (Şekil-4) çalışan yapay zeka modelinde AUC yaklaşık 0.93 ile kas tutulumunu çok yüksek oranda ayırt edebilmiştir.

Alınan tümörlerin patoloji kesitleri üzerinde geliştirilen derin öğrenme sistemleri de tümör gruplama ve evrelemede faydalıdır. Bir çalışmada yapay zeka, patoloji preparatlarında tümör sınıflandırmasını %85 civarında başarıyla yapmış, bunun insan patoloji uzmanlarından daha hızlı, neredeyse benzer düzeyde olduğunu göstermiştir. Ayrıca hücre sınıflandırması için geliştirilen diğer derin modellerin doğruluğu %90’lar seviyesine ulaşmıştır.

Yapay zeka, laboratuvar testleri ve klinik verilere dayalı risk sınıflandırma modellerinde de kullanılmaktadır. Henüz klinikte rutin yerine tam oturmamış olsa da, EORTC ve diğer skor sistemleri gibi risk tahminlerini iyileştirmek için makine öğrenmesi yöntemleri araştırılmaktadır. Gelecekte bu sistemlerle kişiye özel tedavi planlarının oluşturulması hedeflenmektedir.

Kısaca yapay zeka ile;

Endoksopi görüntü analizi: otomatik tümör tespiti (CystoNet, CAIDS gib) ile hatalar zaman içinde giderek azalmaktadır. Doktor kararlarına hız ve daha hassaslık katmaktadırlar.

Görüntüleme (MRI / BT): Kas invazyonu, tümör yayılımı YZ modelleriyle yüksek doğrulukla analiz edilebilmeye başlanmıştır.

Patolojik Raporlama: Dijital patolojide derin öğrenme modelleri tümör derecelendirmede yardımcı olmaya başlanmıştır. Algoritmalar deneysel ortamda deneyimli patoloji uzmanlarına yaklaşan doğruluklarla doğru patoloji sonuçlarını vermiştir.

Risk tahmini ve karar desteği: Makine derin öğrenmesi kılavuzlardaki risk analizlerini iyileştirme potansiyeline sahip olup, ancak geniş klinik geçerlilik için halen daha araştırma aşamasındadır.

Kılavuzlara Göre Tanı ve Tedavi Süresi Özeti:

Uluslararası (EAU, AUA, NICE vb.) kılavuzlar mesane kanseri tanı ve tedavisini aşamalı olarak düzenler. Hasta süreçleri kısaca aşağıdaki gibi işler.

Tanı: İltihaplı olmayan kanlı idrar görüldüğünde, hasta genellikle ve öncelikle sistoskopi (Şekil-2), idrar sitolojisi (Şekil-3) ve uygun görüntüleme (BT /MRI, Şekil-5) ile değerlendirilir. Sistoskopi sırasında tüm görünen kitle çıkartılarak, ki buna TUR MT diyoruz (Şekil-5 ve Şekil-6) patolojik inceleme yapılır. Bu incelemelerle tümörün evresini, derecesini (grad) ve lenf durumu (BT / MRI / FDG PET CT ile) belirlenir.

Evreleme ve risk sınıflaması: Patolojik bulgular yüzeysel mesane kanseri ile düşük / yüksek risk gruplarına ayrılır. T2 ve üstü evrelerdeki kanserlerde Kasa İnvaze Mesane Kanseri olarak kabul edilir. Her hasta uzak metastaz açısından taranmalıdır.

Yüzeyel Mesane Kanseri Tedavisi: DÜşün riskte TUR MT sonrası tek doz intravezikal kemoterapi verilir ve endoskopik takip önerilir. Yüksek riskte haftalık intravezikal kemoterapi (Mitomycine-C) veya BCG aşısı verilir. Yüksek risklerde idame tedavisi ile devam edilip, 3 ayda bir endoskopik kontrol yapılamalıdır. Nüks eden yüksek riskli yüzeysel mesane kanserlerinde erken sistektomi gündeme gelmelidir. Kılavuzlar doktor-hasta arasında idame tedavisi mi, erken sistektomi mi seçeceği ayrıntılı şekilde tartışılmasını önermektedir.

İnvaziv Mesane Kanseri Tedavisi: Kasa İnvaze Mesane Kanseri (Muscle Invasive Bladder Cancer, MIBC) tanısı konulunca önce neoadjuvant (cerrahi öncesi) hazırlık kemoterapisi Gemcitabin + Cisplatin verilir. Ardından radikal sistektomi yapılır. Bazı riskli patolojilerde kemorezistans riski nedeniyle radikal sistektomi ve pelvik lenfadenektomi ivedilikle yapılabilir. Ardından adjuvant olarak kemoterapi verilebilir. Radikal sistektomi hasta ile görüşülmelidir. İdrarın yönlendirmesi için ya ideal loop stoma veya yapay mesane konuşulur (Şekil-12).

Metastatik Kanserlerde Tedavi: Uzak metastaz varsa sistemi hedefleyen kemoterapi başlanır. Performans ve böbrek fonksiyonuna göre Ci-platin temelli rejimler seçilir. Buna ek olarak uygun hastalara immünoterapi (PD-1 ya da PDL-1 inhibitörleri) ve/veya hedefli tedavi (FGFR inhibitörleri) sunulur. Hastalığa özgü hedefe yönelik testler (örneğin FGFR mutasyon analizi) yapılırsa tedavi kişiselleştirilebilir.

Multidispiliner Karar: Kılavuzlar tedavi kararının Üroloji, Medikal Onkoloji, Radyasyon Onkoloji , Patoloji ve hastadan oluşan ekiple verilmesini, hasta tercihleri ve yaşam kalitesi göz önünde tutularak bilgilendirilmiş onam alınmasını önerir.

Bu bilgiler ışığında, hastalar kanserin erken tanısında tüm evre tedavisine kadar uluslararası kılavuzların önerdiği adımlar doğrultusunda yönlendirilir. Tanı, risk sınıflandırması, tedavi seçenekleri ve izlem planları hastanın anlayacağı sade dille açıklanarak karar sürecine dahil edilmesi hedeflenir.Her aşamasında tanı ve tedavinin kanıta dayalı olmasına özen gösterilir.