Böbrek Kanseri Robotik Cerrahisinde Böbrek Damar Kontrolü Nedir?

Böbrekler oldukça fazla kanlanan bir organdır. Kalbin pompaladığı kanın %20’si böbreklere gelmektedir.

Böbrek içinde oluşan tümör kitlesinin, böbreğin hepsi alınmadan, sağlam böbrek dokusu hastada bırakılarak çıkartılması sırasında kanama kontrolü açısından böbrek atar damarının kontrol edilmesi ve bir süreliğine kapatılması gerekebilir. Bu süre içinde böbrek dokusu temiz kan ile beslenemeyeceği için, hızlı şekilde (zamana karşı) tümör kitlesinin çıkartılıp, çıkan bölgenin kanamaması için dikilmesi gerekir. Bu sürenin 15-20 dakikadan kısa kalması, sağlam böbrek dokusunun korunmasında önem arz eder.

Günümüzde böbreğin dış kısmına doğru çıkan böbrek tümörlerinde, robotik cerrahi sırasında böbrek atar damarı kapatılmadan da, kitle (enükleasyon denilen tümöre neredeyse sıfır sınırından) çıkartılabilmektedir.

Ancak burada dikkat edilmesi gereken en önemli noktaları:
* Enükleasyon yapılırken, sağlam böbrek parankim dokusundan 2-5 mm sağlam cerrahi sınır olarak da çıkartılmaz. Bu nedenle, enükleasyon döneminde cerrahi sınırda tümör kalabilir.
* Enükleasyon sırasında da yine kanama olabilir. Hatta bu kanama beklenenden fazla olup, tümör ile sağlam böbrek dokusu sınırının net görülmemesine neden olabilir.
* Parankimal sağlam cerrahi sınır bırakılırsa, böbrekten ciddi kanamaya neden olabilir.
* Eğer idrar toplayıcı sistemi açılırsa, kanama nedeniyle bu açıklık net görülemeyebilir.

Tabii ki, en büyük avantaj ise, tümörlü kitlenin çıkartılması aşamasında, böbrek atar damarı kapatılmadığı için böbreğin beslenmesi kesintiye uğramaz.

Robotik cerrahi ile böbrek tümörünün çıkartıldığı parsiyel nefrektomi vakalarında, ameliyat öncesi MRI ya da CT dinamik değerlendirme ile damarsal yapıların anatomisinin de değerlendirilmesi önemlidir.

Son dönemde radyolojik veriler ile elde edilen böbreğin damarsal detayları ve robotik cerrahideki deneyim ile, böbrek arteri tümüyle değil, sadece böbrekteki tümöre giden atar damarın dalının dalı serbestlenerek selektif olarak kapatılabilir. Selektif olarak sadece tümöre giden atar damarın, tümör çıkartılırken, kapatılması, böbreğin tümör dışındaki diğer sağlam olan kısmının kansız kalmamasını sağlar.

Yukarıdaki bilgisayarlı renal anjio tomografi ile elde edilen damarların anatomik detayları ile robotik cerrahi sırasında ana damarın dalları tek tek ortaya konur ve sadece tümöre giden damar ya da damarlar kapatılır. Böylece, tümör cerrahi sırasında çıkartılırken, böbreğin diğer kısmının kansız kalmaması sağlanır.

Bu şekilde böbreğin sağlam dokusunun tüm volümü (alt resimdeki kırmızı alan) korunur. Sadece sarı renkteki tümör kitlesi, sağlam böbrek dokusu güvenlik sınır bırakılarak, çıkartılır.

Robotik cerrahi sonrasında selektif damar kontrolü ile tümör çıkartıldıktan sonra ameliyat sonrasında yapılan kontrollerde (Doppler böbrek ultrasonografisi ile) böbreğin sağlam bölümünün kanlanması mutlaka değerlendirilmelidir. Sadece parsiyel nefrektomi sonrasında böbrek çevresindeki kan pıhtı oluşması, idrar kaçağı boşluğu oluşması riskine karşı kontrol yapılırken, böbreğin tün damaları da değerlendirilir.

Bu konuda yapılan bilimsel literatür yayınlarında ve klinik çalışmalarda, Selektif Damar Kontrolü ile Ana Damar Kontrolü arasında önemli verilerimiz elimizde vardır.

Selektif Damar kontrolünde, kanama diğerine göre minimal daha fazla olabilir (+50 ml) ancak bu fark istatistiksel anlamlı değildir. (Ana damar kontrolü 150 ml x Selektif damar kontrolü 200 ml)

Damarların ince şekilde ortaya koulması için ekstra bir damar hazırlığı olacağı için, Selektif damar kontrolünde ameliyat süresi daha uzundur. (Ana damar kontrolü 220 dakika x 300 dakika selektif damar kontrolü)

Ameliyat sırasındaki komplikasyon oranı iki yöntemde de darklı değildir. Daha doğrusu dikkatli yapıldığından damarsal yaralanma riski açısıdan komplikasyon yoktur. (%0). Ameliyat sonrasındaki komplikasyon riski iki yaklaşımda da farklı değildir (%8 ve %9).

Böbrek kanlanmasındaki azalma, Selektif arter kontrolünde %10 iken, Ana damar kontrolü yapıldığında %17. Selektif damar kapatma uygulanan hastalarda e-GFR (böbrek süzme gücü) değeri ameliyat öncesi 75’den 69’a düşerken

Ana damar kapatma uygulanan hastalarda e-GFR (böbrek süzme gücü) değeri ameliyat öncesi 83’den 73’e geriler.

Burada en önemli nokta, ameliyat öncesindeki tümörsüz böbreğin e-GFR değeri ve potansiyel ek hastalığının olmamasıdır (örnek şeker hastalığı gibi)