HoLEP (Holmium Lazer) ile Prostat Cerrahisi
HoLEP Nedir? Holep Tedavisi
HoLEP prostat ameliyatı vücuda hiç bir iz bırakmadan, idrar kanalından girilerek gerçekleştirdiğimiz endoskopik bir cerrahidir .
HoLEP açık yazılışı ile Holmium Lazer Prostat Enükleasyonu
Holep Tedavisi: iyi huylu prostat büyümesinde, idrar kanalını yanlardan ya da alttan orta lob ile kapatan prostat adenomları prostatın kapsülünden sıyrılarak, cinsel gücü sağlayan damar ve sinirlere zarar vermeden, uzaklaştırılır. Prostat adenomunun Holmium lazer ile kapsülünden sıyrılarak çıkartılmasına HoLEP denilmektedir.
Holmium Lazer Hakkında
Holmium lazer, gerçekteki bilimsel adı holmium:YAG lazerdir. Atımlı lazer özelliğine sahiptir. (Bu “atımlı” tabiri yaşamımızda ardışık şekilde gücün uygulandığı darbeli matkap mantığını düşündüğünüzde daha kolay algınıza yerleşebilir). Dalgaboyu 2.1 mikron olan ışığı atımlı olarak yaymaktadır. Optik fiberlerden rahatlıkla geçebilen holmium lazer, bu özelliği nedeniyle endoskopik cerrahilerde kullanılabilmektedir. Ürolojide düşük watt’larda endoskopik taş kırmada kullanılırken, yüksek watt’larda prostat büyümesi ve tümör cerrahisinde kullanılır. Holmium lazer enerjisini veren cihazlar taşınabilir ancak oldukça hassas ve ağır cihazlardır.
İyi huylu prostat büyümesi (kısa isimlendirmesi ile BPH) ileri yaş erkeklerde en sık karşılaşılan sorunlardan birisidir. Transuretral Prostat Rezeksiyonu (yani TUR-P), ilaç tedavisine dirençli BPH hastalarında standart tedavidir.
Son dönemde daha minimal invaziv tedavi seçenekleri BPH tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniklerde amaç başarı oranını TURP kadar sağlarken, TURP ameliyatına bağlı bazı dezavantajları da azaltmaya yöneliktir.
Holmium YAG lazer ile prostat ablasyonu yani buharlaştırılması 1995 yıllarında kullanılmıştır. Ancak yıkama suyu tarafından oldukça güçlü şekilde absorbe edilen bu lazer enerjisi prostat dokusuna çok kısa şekilde penetre olmaktadır (0.5 mm). Bu nedenle sadece 30-40 gram prostatlarda ablasyonda (buharlaşmada) başarılı olabilmesinden dolayı kullanımı kısıtlı kalmıştır. Ancak bu kısa penetrasyon özelliği nedeniyle teknik modifiye edilmiş ve prostatın iyi büyümüş adenom kısmı atımlı dalga boyları ile Holmium lazer kullanılarak prostatın adenomu, prostatın kapsülü sınırından kanama minimal olacak şekilde oyulur gibi çıkartılmaktadır. Çıkartılan prostatın büyümüş adenomu idrar kesesi içine atılarak burada öğütücü cihaz ile (morselatör diyoruz) kıyılarak dışarı alınmaktadır. Kıyılmış olan tüm parçalar mutlaka patolojik incelemeye de gönderilmektedir.
Holmium Lazer nasıl çalışır?
Dalga boyu 2.1 mikron olan holmium lazer, su tarafından oldukça yüksek şekilde absorbe edilir ve dokularda sığ derinliğe pencere olur. Bu derinlik yaklaşık 0.4 mm.dir. Atımlı özelliği ise, holmium’un derin dokularda yüksek ısı etkisinin olmamasını sağlar. Yani biz holmium lazer ile dokuyu kansız şekilde keserken, kestiğimiz dokunun derinlerinde ya da hedefimizde olmayan doku bölümlerinde farkına varmadığımız yüksek ısıya bağlı harabiyete yol açmaz. Ufak kanamalarda olduğunda ise, lazer enerji yapısı değiştirilerek, düşük watt ile (ki bu yaklaşık 25 watt’dır) güvenli şekilde sadece damara odaklanarak kanamanın kontrolü sağlanır.
Prostat büyümesinde diğer adıyla BPH, iyi huylu büyümüş prostat adenomları ya yanlardan, ya orta lob dediğimiz lob ile alttan ya da hem alttan hem de yanlardan idrar yolunu tıkar. Erkeklerde görülen en yaygın iyi huylu tümör aslına BPH’dır. (Kadınlardaki myom gelişiminin erkeklerdeki halidir de diyebiliriz).
Büyümüş prostat adenomları (ya da lorları) idrar kanalını daraltarak, idrar yapma hızında azalmaya yol açar ve kişi idrarını bekleyerek, ıkınarak yapmaya başlar. İdrar akımı azalır ve kesik kesik idrarını atmaya başlar ve maalesef idrarın akımı kesilse dahi idrar kesesinde hala idrar varmış gibi hisseder, çünkü idrarının tamamını boşaltamaz.
Prostatın iyi huylu büyümesinde prostat adenomlarını bir portakal meyvesindeki meyve kısmına benzetebiliriz. Meyvenin kabuk kısmı da prostatın kapsülüdür. İşte prostatın idrar kanalından girilerek yapılan endoskopik cerrahisi olan TURP ya da HoLEP prostat ameliyatında amaç idrar yolunu tıkayan meyve kısmının çıkartılmasıdır. Bu işlem klasik TURP ameliyatından elektrik enerjisi ile adenomdan parçalar kesilmesi ile yapılır. Adenom tama yakın kesilir ve idrar kanalı açılır.
HoLEP prostat ameliyatında ise teknik tamamen farklıdır. Prostat ile kapsül arasından girilerek meyvenin lazer enerjisi ile tamamen sıyrılması (biz buna enükleasyon diyoruz) ile yapılmaktadır.
HoLEP Prostat Ameliyatı Nasıl Yapılır?
HoLEP prostat ameliyatından önce hastadan mutlaka detaylı hikayesi ile muayene ve ultrasonografi, PSA total, PSA serbest, kreatinin, idrar tahlili ve gerekirse idrar kültürü yanında üroflowmetri ile idrar akım ölçümünün değerlendirmesi önem taşır.
Hastaya genel anestezi ya da kısmi (epidural) anestezi altında HoLEP prostat ameliyatını uygulamaktayız. Lokal anestezi ile uygunlanması önerilmemektedir.
İdrar kanalından (yani üretradan) girilerek, üretra ve prostat loplarının nasıl idrar kanalını kapattığı değerlendirilir. İdrar kanalından prostata doğru bakıldığında prostat yan lobları ya da orta lobu idrar kanalını kapatmaktadır. Bir daire içindeki idrar kanalı görüntüsünü biz saatteki her bir saat kadarınına göre tarifleriz. Ve genelde saat 6, saat 12 , saat 5 ve 7 gibi terimleri kullanırız. Örneğin şekilde saat 12 hizası gösterilmektedir. Az sonra anlatılacağı gibi HoLEP prostat ameliyatında kendi pratiğimizde ve deneyimlerimizle ilk başladığımız hizalar saat 5 ve 7 hizalarıdır.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru, holep tedavisinde videolarında da gösterildiği gibi ilk olarak saat 7 hizasındaki lazer insizyonunu prostat kapsülü seviyesine kadar yaptıktan sonra, prostat kapsülü ve adenomu arasındaki aralığı bularak bu aralıklardan sırasıyla saat 8, 9 ve 10 seviyelerine kadar prostat adenomunun enükleasyonunu (sıyrılmasını) yapmaktadır. Bu aşamadan sonra saat 12 hizasında prostat adenomunun tam üst ortasından, lazer insizyon kapsüle kadar yapılır. Bu seviyede prostat adenomu ile kapsül arasındaki aralık bulunur (ki bu ciddi bir deneyim gerektirir), sırasıyla enükleasyon 12 den 11’e gelir ve sonrada alttan gelen enükleasyon planı ile saat 10 seviyesinde birleştirilir. Bu aşamadan sonra prostat adenomu mesaneye doğru kapsül ile arasındaki tüm bağlantıları HoLEP ile ayrılarak, tamamen serbestlenir ve mesane içine gönderilir.
Benzer ile işlem bunun tam karşılığında yani hastanın sol tarafındaki prostat adenomuna da yapılır. Saat 5 hizasından başlayan enükleasyon saat 3 hizasında kadar alttan (ki biz buna posterior diyoruz) yapılır ve üstten saat 1ve 2 seviyesinden gelen anterior enükleasyon planı ile birleştirilir ve lob daha sonra kapsülden mesaneye doğru holmium lazer enerjisi ile sıyrılarak mesaneye gönderilir.
Eğer hastada orta lob varsa, sağ ve sol prostat lobolarını lazer enükle etmeden önce orta lob önden arkaya, mesane boynuna doğru kapsülden HoLEP ile sıyrılır ve mesane boynundan ayrılarak mesaneye gönderilir.
Mesaneye gönderilmiş olan prostat adenomları ise, idrar kanalından endoskop içinden yerleştirilen bir tüp şeklindeki morselatör (kıyma makinası ile) tek tek aspirasyon mekanizması ile yakalanıp, öğütülerek dışarı aspire edilir.
Aspire edilen tüm prostat parçaları toplanır, tartılır ve patolojik inceleme için patoloji laboratuarına gönderilir.
Holep Hakkında Sık Sorulanlar
HoLEP prostat ameliyatında kanama olur mu?
Holmium lazer teknik özelliklerinde de anlatıldığı gibi, holmium lazer ile doku kesilirken çok ciddi kanama olmamaktadır. Ancak adenom dokusunu besleyen biraz daha büyük (2-3 mmlik) atar damarlar lazer ile kesildiğinde kanamaktadır ancak holmium lazeri kontrol eden ayak pedalının hemen solundaki pedal düşük watt enerjisindeki damarları dağlama özelliğine sabitlendiği için hemen damar ağzı lazer ile dağlanmaktadır. Bu nedenle HoLEP prostat ameliyatında kanama miktarı çok daha az olmaktadır.
HoLEP prostat ameliyatından sonra idrar sondası kaç gün kalır?
Bu karar hastanın ek başka hastalıkları, kan inceltici kullanıp kullanmadığı, prostatın ağrılığı (300-400 gram gibi çok büyük prostatlarda, belki 1 gün daha kalabilir) gibi faktörlere bağlı değişebilir. Ancak kendi pratiğimizde sondayı biz ameliyattan genellikle 1.5 gün sonra almaktayız. Ve hastayı ameliyatının ikinci gününde idrarını birkaç kere gür şekilde kanamasız yaptığını gördükten sonra göndermekteyiz.
Kan sulandırıcı kullananlarda HoLEP prostat ameliyatı yapılır mı?
Çok ağır ve kombine kanı inceltici ya da sulandırıcı denilen anti-trombotik ilaçları kullananlarda mümkünse bir tanesini kesmek ancak diğerine devam etmek daha doğru olacaktır. Ancak tek olarak, mesela asetil salilisilk asit (ecopirin, bebe aspirini, aspirin … gibi) ilaçlarda HoLEP prostat ameliyatı rahatlıkla yapılabilir.
Coumadin kullanan hastalarda ise daha dikkatli olmak gerekir. Ve mümkünse cilt altına uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparin ile HoLEP’in yapılması daha uygun olacaktır.
HoLEP prostat ameliyatı ÜroKlinik bünyesindeki muayenelerimiz sonucunda hasta ile karşılıklı konuşarak ve her bir teknik detay açıklanarak hasta ve hasta yakınları ile paylaşılmaktadır.
HoLEP Kimler için uygundur?
HoLEP mesane çıkışını tıkayan bütün prostat büyümesi hastalarına önerilebilir. Hastaların HoLEP için seçiminde kullandığımız kriterler Prostat Semptom Skorlaması, PSA değeri, fizik muayene, ultrasonografi, idrar akım hızı ölçümüdür. Dünya’da genel olarak cerrahlar 60-100 Watt gücündeki Holmium lazeri, 550 mikron lazer fiberi ile kullanmaktadır. 24 ve 28 Fr. kalınlıktaki sistoskoplardan lazer fiberi yerleştirilerek idrar kanalından prostata ulaşılır ve işlem uygulanır.
HoLEP mi TURP mi? Hangi cerrahi daha avantajlıdır?
Son dönemdeki Holep tedavisi ile elde edilen sonuçlar TURP ve açık prostatektomi ile elde edilen sonuçları yakalamış görünmektedir. Özellikle kullanılan izotonik sıvısı nedeniyle TUR sendromu riskinin olmaması nedeniyle çok büyük prostatların da tedavi edilmesi ve kısa sonda kalış süresi ve minimal kanama en önemli avantajlarını oluşturmaktadır.
Cihaz olarak daha maliyetli olsa da, özellikle büyük prostatlarda ve daha az deneyimli ellerdeki TURP ile gelişen komplikasyonlar göz önüne alındığında özellikle 150 gramın üzerindeki prostatlarda oldukça fiyat avantajını da göreceli olarak sağlamaktadır.
Ürolojide sınırılı kullanımının asıl nedeni cihazın maliyeti ve cerrahi süresinin TURP’ye göre biraz daha uzun süremsi olarak görülebilir.
KAPSAMLI HOLEP TEDAVİSİNE GÖZATIN
Bu bölümde tariflenen cerrahi tekniğimizi gösteren videomuzda da izleneceği gibi, yıllardır binlerce hastaya uyguladığımız klasik TURP ve HoLEP prostat ameliyatlarındaki deneyimimiz ile, HoLEP prostat ameliyatı mesane boynundan meni kanallarının idrar kanalına açıldığı yer olan “Veru Montanum” un yanlarına kadar saat 5 ve 7 hizasından uygulanan holmium lazer insizyonu ile başlar.
Hızlı Randevu
