İyi Huylu Prostat Büyümesinin Etkili Cerrahi Tedavisi: HoLEP

Prostat

Prostat, idrar kesesinin çıkışındaki idrar yolunu çepeçevre saran, meni yapımına katılan ve yaklaşık 20 gram ağırlığında, boyutları ve şekli kestane meyvesine benzeyen, bir salgı bezidir (Şekil-1).

Prostat Fonksiyonu Nedir?

İdrar kesesinden idrarı dışarı taşıyan kanal olan üretrayı mesane çıkışında saran prostat salgı bezi içinden idrar kanalına spermleri taşıyan kanallar (sağ ve sol olmak üzere iki tanedir) geçmektedir Şekil-2.

Prostat, hemen arkasındaki seminal vezikül denilen bezlerle beraber, beyaz renkteki meni salgısının yaklaşık %95-98’ini yapmaktadır.

Üremeye yardımcı bezlerden birisi olan prostat bezindeki salgıların yardımı ile meninin içindeki spermler vajinaya boşaldıktan sonra vücut dışında yaşamaları, rahim ağzının açılması ve buradan rahim içine geçmeleri için gereken saglıları üretir.

Prostat salgı bezi daha kısa tanımıyla erkekte yardımcı üreme salgı bezidir.

Prostat büyümesi neden oluşur?

Erkeklerde yaş ile iki dönemde prostat bezinde büyüme olur. Bunun ilki erken ergenlik dönemindedir. Ergenlik dönemi ile prostat bezi iki kat büyür. Bu büyüme fizyolojik yani olması gereken bir büyümedir. 30-40’lı yaşlarda prostat tekrar bir büyüme evresine girebilir. Bu ikinci dönemdeki büyüme yaş ilerledikçe kendisini iyi huylu prostat büyümesi (BPH, benign prostat hiperplazisi) olarak sonuçlanır. BPH 40 yaşın öncesinde çok nadiren kişide sıkıntıya neden olur. Ancak 60’lı yaşlarda erkeklerin yarınsından fazlasında, 70’lü yaşlarda ise %90’ında BPH nedeniyle idrar şikayetleri kişinin günlük yaşamını ve kalitesini olumsuz yönde etkiler.

Her hücre, her canlı gibi oluşur ve ölür. Prostat salgınsını oluşturan salgı keseciklerinin içini döşeyen epitel hücrelerinin zamanı gelince programlı şekilde ölmemesi sonucunda, bezlerde giderek büyüme oluşmaya başlar. Bu iyi huylu büyüyen dokulara “adenom” adını vermekteyiz. Adenom yapıları iyi huylu tümörler olup, vücuda yayılarak hayatı tehdit etmezler. Sadece bulundukları organda büyüyerek, bulundukları organın yerine göre belirtiler verebilirler (Şekil-4).

Prostat içinde iyi huylu büyüyen adenom ya da adenomlar, büyürken prostatın diğer yapılarını etrafa doğru iterken, prostatın ortasından geçen idrar kanalını da (üretra) sıkıştırır (Şekil-5).

Büyümüş adenomlar tarafından sıkıştırılan üretra içinden geçen idrarın akım hızı azalır. İdrar akımındaki bu engellenme kişide idrarın zor başlatılması, idrar işeme akımının düşmesi, idrar kesesinin tam boşaltılamaması ve buna bağlı sık sık idrara çıkma gibi semptomların görülmesine neden olur. Normalde rahat açılan idrar kanalından idrarın rahat akması gerekirken, sıkışma nedeniyle rahat açılamayan idrar kanalından, idrarın belirli bir akımda çıkabilmesi için idrar kesesi kas tabakası normalden daha güçlü kasılarak mesane içinde daha yüksek hidrolik basınç oluşturmak zorunda kalır. Bu nedenle zamanla mesane kasında aşırı kasılmaya bağlı olarak, kalınlaşma ve hassaslaşma meydana gelir (Şekil-6).

İdrar kesesi kasındaki bu kalınlaşma ve hassaslaşma en ufak bir uyarıda aşırı işeme hissi tepkisi oluşur. Bu da mesanede bir miktar idrar birikse bile aniden gelişen işeme hissi ile kendisini göstermeye başlar. Hatta kişi bazen bu ani işeme hissiyle tuvalete yetişmeye çalışırken bir miktar idrarını kaçırabilir. İdrar kanalındaki prostat büyümesine bağlı gelişen tıkanıklığı yenme ve idrarı boşaltmak için devamlı ve aşırı kasılarak fazla basınç üretmek zorunda kalan mesane kasları zamanla yorulur, güçsüzleşir ve kasılma gücünü kaybedebilir. Kasılma gücü zamanla azalmış idrar kesesinde idrarın tam olarak boşaltılamaması sonucunda mesanede idrar kalmaya başlar. Nadiren bu idrar böbreklerin idrarı boşaltmasına engel olur ve böbreklerde genişleme hatta yetersizlik gelişimine yol açabilir.

Prostat büyümesi olan kişinin sosyal yaşantısını etkileyen sorunlar başında gece boyunca idrara çıkmak için uykudan uyanmak ve gündüz sık sık idrar yapma gereksinimi sayılabilir. Özellikle bu iki sorun kişinin sosyal yaşantısında uykusuz kalma, yorgunluk, gitmek istediği yerde tuvalet arayışı gibi sorunlara neden olmaktadır. Bu şikayetlere ek olarak idrar akışı hızı genelikle yavaşlamış olabilir. İdrara başlamada bekleme, zorlanarak idrara başlama olabildiği gibi, işeme sonrasında damla damla idrar gelebilir. Bunun yanında kişi idrar yaptıktan sonra idrar kesesinin tamamen boşalmamış olduğu hissine kapılabilir.

Uluslararası Prostat Semptom Skorlamasında (buna alt üriner sistem skorlaması da denilmektedir) hastaya sorulan ve sorunun şiddetine göre skorlanan (derecelendirilen) yedi soru:

İdrar yapmak için bekleme, zorlanma var mı?
İdrarın akış gücü eskiye oranla azaldı mı?
İdrarı yaparken, bitinceye kadar, kesik kesik işeme oluyor mu?
İdrarını yaptıktan sonra hala daha idrar kesesinde idrar kalmış, tam boşalmamış hissi oluyor mu?
Gece idrar yapmaya kaç kere kalkıyorsunuz?
Gün boyunca iki saatte ya da daha sık idrara çıkmak gereksinimi duyuyor musunuz?
İdrar yapma isteği geldiğinde, tutamama hissi, tuvalete zor yetişme, acil sıkıştırma sorunu yaşıyor musunuz?

Bu sorulara şikayet yok ve çok hafiften çok şiddetliye olmak üzere 0 ile 5 sayısı arasında skorlanmaktadır.

0-7 Skor: Hafif derecede prostat semptom skoru

8-19 Skor: Orta decerede prostat semptom skoru

20-35 Skor: Şiddetli derecede prostat tempom skoru

Prostat Büyümesinde Tedavi Seçenekleri:

Semptom skoru orta ya da ağır derecede ise BPH tedavisinde ilk basamak mutlaka medikal tedavi olmalıdır. Medikal tedaviden beklenen sonuç alınamıyorsa ya da tedaviye rağmen iyileşmiş olan belirtiler zamanla tekrar meydana geliyorsa artık farklı tedavi alternatifleri gündeme gelmelidir.

İlaç tedavisinde amaçlanan üç etki vardır.

Prostat içindeki kasları gevşeten ve idrarın akımına bir pasaj sağlatan ilaçlar. Bunlara alfa-bloker adı verilir.
Prostatı ufaltan ya da büyümesini durduran ilaçlar. Alfa bloke ilaçlara ek olarak prostatın hacminde azalmaya yol açan ilaçlardır. Bunlara 5-alfa redüktaz inhibisyonu yapan ilaçlar denir.
Bunun yanında içinde bitki ekstreleri de medikal tedavide rahatlıkla kullanılabilir. Ancak bunların ne derece etkili olduğu halen tam ortaya konulmuş değildir. Alfa bloker ilaçlar (etken maddeleriyle; Tamsulosin, Alfuzosin, Silodosin, Doksazosin) 5-alfa redüktaz inhibitörü ilaçlar (Finaterid, Dutasterid)

Fitoterapi (bitkisel kökenli ekstralar)

Alfa-bloker denilen ilaçlar mesane (idrar kesesi) boynundaki ve prostat içindeki kasları gevşeterek, büyümüş ve yolu tıkayan prostatın gevşemesini ve idrar kanalındaki baskının azaltılmasını sağlar. Ağızdan alınan tablet şeklindeki ilacın etki süresi 24 saat olduğundan devamlı etki sağlamak için günde 1 tablet devamlı alınması gerekir.

5-alfa redüktaz inhibitörü denilen ilaçlar ise prostatın büyümesinde etki olan aktif testosteron (erkeklik hormonunu) oluşumunu engeller ve prostatın büyümesini engellediği gibi, prostatın ufalmasını da sağlar. Ancak bu ufaltıcı etki 50 gram üzerindeki prostat hacimlerinde belirgindir. Ayrıca ufaltıcı etki için ilacın en az 6 ay süreli kesintisiz kullanılması gereklidir.

Sabal ekstresi gibi ilaçlar bitkisel kökenli olup, bu şekildeki bitkisel ekstraların prostat içindeki iltihaplanmayı ve prostatın büyümesindeki faktörleri engelleyerek prostat üzerinde rahatlatıcı etki gösterdiği düşünülmektedir.

Medikal tedavinin yeterli gelmediği durumlarda artık girişimsel tedavi alternatifleri gündeme gelmelidir.

HOLEP ameliyatı

Üretra yani idrar kanalını sıkıştırarak idrar zorluğuna yol açan prostatın adenom dokusunun, penisin içindeki idrar kanalından bir endoskopik cihaz ile girilerek çıkartılması sonrası idrar akımında ve mesanede rahatlamanın sağlandığı cerrahidir.

HoLEP genel anestezi, epidural ya da spiral anestezi altında uygulanabilir.

Endoskop dediğimiz ince bir tüp ile penis içindeki idrar kanalından girilerek HoLEP gerçekleştirilir. Vücuda yapılan bir kesi yoktur. Endoskop ile idrar kanalından büyümüş olan prostat bölgesine girilir ve Holmium lazer yardımı ile prostat adenomu ve prostat kapsülü dediğimiz doku arasındaki araya girilerek, büyümüş olan prostat adenomu kapsülden sıyrılarak mesane içine atılır. Bu işlemin daha iyi kavranması için tariflemek gerekirse, bir portakalın meyve kısmının portakalın kabuğundan lazer yardımı ile sıyrılması şeklinde resmedilebilir. Holmium lazer ile portakal meyvesi ile kabuğu arasına girilir ve bu aralıktan meyve adım adım sıyrılır ve serbestlenir (Şekil-7).

Bu sıyırma işlemine ”Enükleasyon” denir. HoLEP isminin “E” kısmını bu enükleasyon tarifler. Ho kısaltması holmium, L ise Lazer baş harflerinden gelir. P kısmı ise Prostat’ın ilk harfidir. HoLEP, Holmium Lazer Enükleasyon Prostat’ın kısaltmasıdır.

Prostat adenomı ve prostat kapsülü arasında damarların çok az olduğu bir aralık vardır. Biz buna pratik çalışma hayatımızda klivaj demekteyiz. Holmium lazer ile prostat adenomu ve kapsül arasındaki damarların çok az olduğu alana girildiğinde oldukça rahat sıyrılmanın sağlandığı ve karşımıza çıkan ufak kılcal damarların Holmium lazer ile mühürlendiği bir klivaj alanından rahatlıkla adenom sıyrılır. Prostatın sıyrılan adenomu daha sonra mesane içine atılır ve buradan adenom dokusunu hem kıyma gibi kıyarak ufak parçaları aspire eden bir cihaz ile (bu cihaza Morselatör denir) dokuların tümü vücut dışına alınır. Bu işleme de “Morselasyon” denilmektedir (Şekil-8)

HoLEP cerrahisinin videosunu seyretmek için TIKLAYINIZ

HoLEP öncesi neler yapılmalı?

HoLEP ameliyatı öncesinde yapılması gerekli olan ya da önerilen yaklaşım adımları

Detaylı hikayenin alınması ve fizik muayene, prostat muayenesi
PSA total, PSA serbest, Kreatinin, tam idrar tahlili ve gerekirse idrar kültürü testlerinin yapılması
Üroflovmetri denilen idrar akım hızının ve idrar yapıldıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının ölçülmesi
Prostat ağırlığını ultrasonografi ile ölçülmesi, ultrasonografi ile mesane, böbreklerin kontrolü
Özellikle üretra darlığı ya da mesane boynu darlığının değerlendirmesi amacıyla Sistoskopi yapılması
HoLEP cerrahisinden önce kanı incelten ilaçların kesilmesi
İdrar kültüründe mikrop saptandıysa, HoLEP öncesinde en az 1-2 hafta antibiyotik tedavisi yapılması gerekir.

HoLEP ameliyatı ne kadar sürer?

Prostat ağırlığına göre HoLEP işlemi 45 dakika ile 2 saat arasında sürmektedir. Ancak 200 gram üzerindeki prostatlarda cerrahi 2.5-3 saat sürebilmektedir. HoLEP ameliyatı hem general anestezi altında yapılabilir hem de spinal anestezi altında yapılabilir (spinal anestezide göbek altındaki bölgede his bloke edilir ve ağrı hissedilmez).

HoLEP sırasında holmium lazer ile prostat adenom dokusu ile prostat kapsülü arasında bulunan alana girilerek buradan büyümüş ve idrar kanalını sıkıştıran adenom dokusu lazerin kesici ve ufak damarları yakarak kapatma etkisiyle kolaylıkla ve kanamasız sıyırılır. Ancak prostat büyümesi ile beraber yoğun ya da kronik prostat iltihabı geçirmiş kişilerde bu aralığın yapışık olması neticesinde sıyırma işlemi kolay olmayabilir. Bu da cerrahinin süresini etkiler ve ameliyatın 30-40 dakika uzamasına neden olabilir.

HoLEP ameliyatı sırasında adım adım neler yapılır?

HoLEP ameliyatı genel anestezi altında yani derin uyku halinde yapılmaktadır. Ancak hasta bazı sağlık sorunları nedeniyle genel anestezi alamayacak durumda ise ya da genel anestezi almak istemiyorsa, spinal anestezi altında da (yani göbek altındaki bölge uyuşmuş, hissiz ve dolayısıyla ağrısız, göbek üstü bölge normal ve hastanın bilinci yerinde şeklinde) yapılabilir.

İnfeksiyon riskini önlemek içinde damardan antibiyotik yapılır.

Hasta sırtüstü pozisyonunda (yüzü tavana bakar pozisyonda) ve bacakları açık şekilde yatırılır.

Endoskop denilen içinde teleskop olan kalem kalınlığındaki bir boru idrar kanalından yerleştirilen cihazın içinden prostat mesane ve üretra kamera yardımıyla görüntülenerek ameliyat gerçekleştirilir.

Kalın bir iğne kalınlığındaki lazer kablosu (prob) endoskop içindeki çalışma kanalından içeri yerleştirilir. Bu lazer probu ile ucundan lazer dalgaları çıkartılarak prostat kapsülü ve adenom arasındaki klivajdan adenom sıyrılır (enükleasyon) ve bu işlem sırasında karşımız açılan ufak kılcal damarlar kanama olmaması için lazer ile mühürlenir (Şekil-9).

Prostat kapsülünden sıyrılan adenom dokusu (sağ adenom, orta adenom ve sol adenom şeklinde olmak üzere 3 adenom parçası) idrar kesesi içine atılır.

Endoskop içindeki lazer çıkartılır ve bunun yerine morselatör denilen ince çubuk şekildeki cihaz yerleştirilir. Morselatör ucunda olan dokuyu kıyıcı uç ve aspiratör yardımıyla, idrar kesesi içindeki adenom dokuları kıyılarak aspire edilir ve vücut dışına alınır. Bu işleme morselasyon denilmektedir.

Burada adım adım anlatılan HoLEP cerrahisinin videosunu seyretmek için TIKLAYINIZ

Bütün adenom dokuları kıyılarak aspire edilip vücuttan alındıktan sonra, endoskop idrar kanalından tamamen çıkartılır. İyileşme dönemi süresince kalacak olan sonda idrar kanalından idrar kesesine yerleştirilir. HoLEP işlemi tamamlanır.

HoLEP ameliyatı ağrılı mıdır?

HoLEP sonrasında idrar kanalına yerleştirilen sondaya bağlı idrarını boşaltmama şeklindeki hafif rahatsızlık hissi dışında ağrı olmaz. Bu sözü edilen rahatsızlık hissi de yaklaşık 3-4 saat içinde tamamen kaybolur. Ameliyattan yaklaşık 3-4 saat sonra anestezi etkisi geçince su içmeye izin verilir. 6-8 saat sonra da yemek serbest bırakılır. Hasta spinal anestezi aldıysa, cerrahiden 1-2 saat sonra su içmeye izin verilir. 3-4 saat sonrada yemek yenmesine izin verilir. Hasta cerrahi işlemden yaklaşık 8 saat sonra ayağa kaldırılır ve yürümesine izin verilir. Hasta rahatlıkla yürüdükten sonra duş almasına izin verilir.

İdrar kanalından yerleştirilen sonda yaklaşık 1.5 gün sonra alınır. Hasta birkaç kere rahatlıkla idrar yaptıktan sonra evine gönderilir.

HoLEP ameliyatından sonra ne olur?

Ameliyatın hemen sonrasında, adenomun sıyrıldığı prostat kapsülündeki kılcal damarlardan hafif kanamalar bağlı olarak, idrar kanalına yerleştirilen sondadan yaklaşık 12-18 saat süresince hafif pembe renkli şekilde kanlı idrar gelir. Bu ciddi bir kanama değildir. Kan kaybı söz konusu olmaz ve hastaya kan verilmez.

Birkaç saat sonra idrar kanalındaki sondanın hafif rahatsızlık hissi de ortadan kalkar.

HoLEP ameliyatının başarı oranı

Ameliyat öncesi prostat hastasını değerlendirmede kullandığımız semptom skorlarında %80-90 azalma olur. Ameliyat sonrasında prostat kapsülü içindeki yaranın iyileşmesi süresince (bu süreç 2-3 haftadır) geceleri birkaç kere idrara çıkma ve gün içinde 2-3 saatte bir idrara çıkma gibi şikayetleri olabilmektedir. Prostat kapsülündeki yaranın iyileşmesi ile bu şikayetler de hızlı şekilde normale döner.

İdrar akımında mükemmel iyileşme olur ve hiçbir zorlanma olmadan hasta rahatlıkla idrarını başlatır, hızla yapar ve tamamen idrar kesesini boşaltır.

Çok uzun süre prostat şikayetlerini yaşamış ve idrar kanalındaki daralma nedeniyle yıllar içinde mesane kası yorulmuş hastalarda, HoLEP sonrasında sık idrara çıkma, geceleri 1-2 kere idrara çıkma şikayetlerinin geçmesi, idrar kesesi kaslarının tekrar rahat işemeye adapte olmasına kadar 3-4 ayı bulabilir.

Ameliyat öncesi idrar yapamadığı için sondalı olan hastaların hepsinde de (%100) ameliyat sonrasında sondadan tamamen kurtulma söz konusudur.

HoLEP ameliyatının yan etkileri nedir?

En sık karşılaşılabilen yan etkileri:

İdrar yaparken yanma ve idrarın hafif kanlı gelmesi. Bu şikayetler geçici olup genellikle ameliyattan 2-3 hafta içinde azalarak geçmektedir. Bunların görülmesi bir komplikasyon değildir sadece iyileşme döneminin daha tamamlanmadığının göstergesidir.

İdrar kaçırma (inkontinans, yani istemsiz şekilde idrarın kontrol edilememesi) ameliyattan sonra hastaların %15-25’inde beklenebilen bir durumdur. Ancak çok kısa sürelidir ve genellikle tümüyle idrarın kontrolsüz şekilde kaçırılması şekilde değildir. Daha çok idrara kalkıp giderken yolda birkaç damla şeklinde idrarın kontrol edilememsi şeklinde olabilir. Bu şikayet genellikle (%80-90) ilk bir hafta içinde tamamen toparlar. Genellikle prostatı büyük ve özellikle büzük kasları içine doğru büyümüş vakalarda ya da aşırı prostat tıkanıklığına bağlı mesane fonksiyonlarında kontrolsüz kasılmaları olan vakalarda bu tip idrar kontrol sorunları olabilmekte ve birkaç hafta devam edebilmektedir. Bu vakalarda eğer 1-2 haftanın üzerinde kontrolde sıkının varsa ilaç tedavisi ve Kegel egzersizi denilen pelvik taban kaslarını güçlendirici egzersizlerle tedavi yapılır ve hızlı şekilde kontrol sağlanır.

HoLEP ameliyatı sonrasında %90-95 ilişki sırasında boşaltılan meni, idrar kesesine doğru geriye akar. Bu daha sonra idrar ile dışarı atılır. Meninin mesaneye geri akmasının enfeksiyon ya da başka bir açıdan zararlı bir etkisi yoktur. Hastalarda boşalma sırasında yine aynı kalitede orgazm hissi hissedilir. Bu histe ve sertleşme fonksiyonunda kötüleşme olmaz.

HoLEP cerrahisi sonrası idrar şikayetlerinde iyileşme ile beraber ereksiyon (sertleşme) kalitesinde de olumlu yönde artış söz konusudur. Prostat şikayetleri ile azalan sertleşme kalitesi, şikayetlerin iyileşmesi ile olumlu yönde artar. Çok nadir (%1 den daha az) vakada HoLEP sonrasında ereksiyon kalitesinde azalma bildirilmektedir.

HoLEP sonrası iyileşme süresi ne kadardır?

Hastaneden çıktıktan sonra yaklaşık 3-4 gün evde istirahat önerilir. İşinin başına dönmesi yaklaşık 6-7 günü alabilir. Özellikle masa başı iş yapanlarda bir hafta içinde işlerine gitme söz konusu olurken, fiziksel aktivite ile iş yapanlarda 10-14 gün istirahat sonrasında işe başlanması önerilir. Aşırı ağır kaldırmak iyileşme döneminde önerilmez. Ayrıca 15-20 gün cinsel ilişkiye girilmemesi tavsiye edilir.

Hızlı Randevu

Hastalığınız ile ilgili detaylı bilgi almak için lütfen randevu alınız.

Hızlı Randevu