Testis Kanserlerinde Kemoterapi Sonrasında Kitlelere Yaklaşımda Robotik Cerrahi

Testis kanserlerinin %95’inin germ hücreli tümörler oluşturmaktadır. Yani Sperm hücresinin geliştiği kök hücrelerden köken alırlar.

1970 yılından itibaren gelişen tedavi alternatifleri avantajı ile solid kanserler içinde tamamen tedavi edilerek, kür sağlanan kanserlerden birisi testis kanseridir.

Dünya’da son 30 yılda testis kanseri görülme olasılığı %50 artmış olmasına rağmen, kansere bağlı ölüm oranı %60 azalmıştır. Bunun temelde birkaç nedeni vardır.

Cis-platin adı verilen kemoterapi ajanının sadece lenflere değil, organlara dahi yayılmış, yüksek serum markerleri olan (alfa-fetoprotein, beta-HCG) ve kötü prognostik faktörleri olsa bile kanser olgularında kür sağlayabilmesi
Yakın takip amaçlı, ileri görüntüleme tekniklerinin olması ile erken tanı ve erken nüks olgularının hemen tespit edilebilmesi
Özellikle son dönemde robotik cerrahinin gelişmesi ile* sadece kemoterapi sonrası kalan kitlelerin daha güvenilir ve vücuda çok az hasar vererek (hatta vermeden) çıkartılması değil,
* kemoterapi verilmeden de evreleyici amaçlı sinir koruyucu lenf bezlerinin çıkartılması da mümkün olabilmesi

Özellikle aort ve vena cava inferior denilen vücudun ana atar ve toplardamarını çevreleyen lenf bezlerine yayılmış ve burada kitle yapmış hastaların bir bölümünde, uygulanan kemoterapiye rağmen, tümör dokusu ya istenilen şekilde kaybolmamakta ya da hiç ufalmadan olduğu gibi sebat edebilir. Biz bu olgulara “Kemoterapi Sonrası Rezidüel Retroperitoneal Kitle” demekteyiz.

Kemoterapi sonrasında bu kitlelerin durumu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ve PET-CT ile değerlendirilmektedir.

Bazı merkezlerde hem bilgisayar teknolojisi ile hem de manuel yöntemle üç boyutlu kitle hacmi de değerlendirilebilmektedir.

Merkezimize başvuran ve Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından değerlendirilerek tedavi edilen hastalarımızda BT, PET-CT ve MRI yöntemleri de kullanılmaktadır. Kemoterapi sonrasında tespit edilen çok kompleks kitlelere cerrahi tedavi robotik cerrahi olarak rahatlıkla yapılabilmektedir.
Aşağıdaki BT görüntülerindeki gibi ana toplardamar üzerine şiddetli baskı yaparak yapışmış ve ana atar damar üzerinde de yapışmış 10-15 cm boyutundaki kompleks kitleler bile Robotik Cerrahi ile tamamen çıkartılabilmektedir.

Kemoterapötik ilaçlar nedeniyle oluşan doku reaksiyonlarına bağlı, anadamarlara oldukça ciddi yapışıklıklar söz konusu olmaktadır. Robotik cerrahi deneyim ile kemoterapiye dahi direnç gösteren büyük kitleler ve çevre lenf bezleri tümüyle çıkartılabilmektedir. Aşağıdaki fotoğrafta çizgili daire bölgesinde bulunan büyük kitle (kemoterapi sonrası) robotik cerrahi ile Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından tümüyle çıkarıldıktan sonra, temizlenmiş ana atar ve toplar damar çevresinin robotik ekran fotoğrafı görülmektedir.

Kemoterapi sonrasında ufalmış olmasına rağmen 2 cm ve üzerindeki tüm kitleler çıkartılmalıdır. Ve mutlaka patolojik olarak incelenmelidir. Kitle içinde kemoterapiye direnç göstermiş kanser hücreleri ya da teratoma metastazı söz konusu ise Üro-Onkolojik Konsey değerlendirmesi ile takip mi? ek tedavi mi? kararları multidisipliner olarak verilmelidir.

2 cm üzerindeki kitlelerin robotik cerrahi ile çıkartılmasındaki kitle üst sınırı tümüyle cerrahın deneyimine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.

Aşağıda kemoterapi sonrasında varlığını devam ettiren 10 cm çapında, robotik cerrahi yaklaşım ile, çıkartılan kitle görülmektedir. Deneyim ile bu boyut 15 cm’e kadar çıkabilmektedir.

Kemoterapi sonrasındaki rezidüel retroperitoneal kitlelerde, sinir koruyucu yaklaşım temelleri, aslında kemoterapi uygulanmadan önce riskli Evre I testis kanserindeki evreleyici Robotik Cerrahi Lenf Disseksiyonu prensibi ile aynıdır.

Bilinmesi gereken: cerrahi sonrası geride kanser hücresi bırakma şüphesi varsa, KESİNLİKLE, robotik cerrahi yapılsa bile sinir koruyucu cerrahi yaklaşım uygulanmamalıdır.