eKonsey
Medikal Danışmanlık

Whatsapp
+90 549 804 0308

e-mail
dr@tibeterdogru.com

Laparoskopik Radikal Prostatektomi

Laparoskopik Teknik ile gerçekleştirilen prostat kanseri ameliyatı “Laparoskopik Radikal Prostatektomi” olarak adlandırılmaktadır.

Laparoskopik cerrahi nedir ?

Dünya’da olduğu gibi ülkemizde de laparoskopik ürolojik cerrahilerin hikayesi yakın geçmişte önem kazanmış ve giderek yaygın şekilde uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopi, karın içi ya da legen kemiğindeki organların cerrahi tedavisinde, geniş ameliyat kesileri (20 cm dolayında) yerine, birkaç adet -4 yada 5 adet- çok küçük (0.5-1 cm) lik deliklerden yerleştirilen borucuklardan kamera ve uzun-ince ameliyat ekipmanları ile yapılan kullanılan bir tekniktir (Resim-1).

Ayrıca laparoskopik cerrahide, ameliyat edilecek organların- böbrek, prostat, üreter ve böbreküstü bezi gibi- rahatlıkla görülebilmesini sağlayan, borucuklardan birinden yerleştirilen ve 1.5 cm. çapında olan, yüksek çözünürlüklü dijital teleskop-kamera sistemi kullanılmaktadır. Bu teleskop – kamera sistemi ile vücut içindeki görüntü bir ekrana yansıtılarak, bu ekrandaki normalin yaklaşık 10-15 kat büyük görüntüsü eşliğinde cerrahi gerçekleştirilir.

Laparoskopik cerrahide kullanılan bu ufak delikler nedeniyle, laparoskopik cerrahi sonrası, açık cerrahideki geniş ameliyat kesilerine göre, çok az rahatsızlık olmakta ve daha estetik görünüm sağlanmaktadır. Laparoskopi ile ameliyat sonrası ameliyat ağrısı ve bu nedenle ağrı kesici kullanımı, hastanede yatış süresi ve iyileşme süresi oldukça azalmaktadır. Laparoskopik cerrahi de açık cerrahi gibi genel aneztezi (narkoz) altında yapılmaktadır.

Laparoskopik cerrahi, hastalar açısından açık cerrahiye göre daha kolaylıklar sağlayan bir teknik olmasına rağmen, uygulanması için oldukça üst seviyede deneyim ve özellikle bu konu üzerinde edinilmiş geniş tecrübe gerektirmektedir. Prof. Dr. Tibet Erdoğru laparoskopik cerrahi konusunda 1000’in üzerinde ameliyat sayısı ve 340 üzerinde laparoskopik radikal prostatektomi deneyimi ile ileri laparoskopik cerrahiyi uygulamaktadır.

Laparoskopik cerrahi ile ne gibi faydalar edinilecektir ?

Hastalar açısından, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında araştırmalarda belirlenmiş birçok fayda sağlanmaktadır.
Daha az ameliyat sonrası ağrı
Daha az kanama
Daha kısa hastanede kalış süresi
Kabul edilebilir estetik görünüm/küçük ameliyat yara izi
Günlük aktivite ve çalışma yaşantısına erken dönüş.

Laparoskopik cerrahi endikasyonları (uygulanabilir durumlar)

Laparoskopi ürolojideki birçok cerrahi girişimde uygulanabilir bir tekniktir. Gerçekten, karınzarı dış bölümünde yer alan ürolojik organların (böbrek, böbreküstü bezi, üreter, prostat, anadamar lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması giderek artan şekilde kabul gördüğü gibi, daha az hasar ve ağrı avantajları ile zamanımızda laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Miminal invaziv (daha az yaralayıcı) cerrahi olarak kabul edilen laparoskopik cerrahi, tüm dünyadaki gelişmiş merkezlerde, açık cerrahiden daha sık uygulanır hale gelmektedir.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi nedir ?

Prostat içine sınırlı prostat kanseri tespit edilmiş hastalara 2000 yıllarının başına kadar prostat bezinin arkasındaki seminal bezlerle (seminal vezikül) beraber tamamen çıkarılmasını sağlayan geleneksel açık radikal prostat cerrahisi sadece uygulanmaktaydı. Ancak özellikle 2000 yılından itibaren laparoskopik radikal prostat cerrahisinin avantajlarıyla, rutin şekilde uygulanmaya başlanması ile hastalara büyük kazanımlar sağladığı gözlendi ve giderek tüm dünyada uygulanmaya başlandı.

Laparoskopik radikal prostatektomide de açık cerrahidekinin birebir aynısı şekilde prostat ve arkasındaki seminal bez tümüyle çıkartılır. Prostat çıktıktan sonra meydana gelen boşluktaki mesane boynu ile idrar kanalı (uretra) karşılıklı getirilerek dikilir (Resim-2). Bu cerrahi işlem açık cerrahideki gibi büyük bir ameliyat kesisi ile açık şekilde uygulanmaz. Bunun yerine vücuda 5 adet 0.5 ve 1 cm çapında delik açılır ve bu deliklerden vücut içine yerleştirilen borulardan teleskop yardımıyla alınan yüksek çözünürlüklü 10-15 kat büyütmeli görüntü altında uzun, ince, narin laparoskopik cerrahi aletlerle ameliyat gerçekleştirilir. Prostatın çıkartılması esnasında Resim-2’deki yeşil renkli dış büzük korunur ve bu koruma idrarın tutulmasını sağlar.

Konvansiyonel (klasik) laparoskopik prostat cerrahisi için, 5 ya da 6 adet (5- 10 milimetre arasında değişen) ufak delik açılması gereklidir (Resim-3). Bu deliklerden birisi ( 10 mm) göbek deliğinden açılmakta olup ameliyat sonrası estetik görüntüyü bozmamaktadır. Diğer iki 10 mm.lik delik göbeğin yaklaşık 4-5 parmak uzaklığında her iki alt-yanına ve son 5 mm.lik iki delik ise leğen kemiğinin yanlardaki üst kenarının 2-3 parmak üst-iç bölümüne açılmaktadır.

Göbekten açılan delikten yerleştirilen bir boru kanalından (port, trokar) vücut içine hem karbondioksit gazı verilmektedir. Bu gaz yardımıyla karın duvarı yanlara ve yukarı doğru itilmekte olup, ayrıca aynı borudan karın içerisine yerleştirilen kamera sistemine bağlı teleskop ile karın içi high definition (yüksek çözünürlükteki) 10-15 kat büyütmeli şekilde görüntülenebilmekte ve bize vücut içinde rahatça çalışma boşluğu sağlamaktadır. Gerekli değerlendirmenin ardından, cerrahı prostat için gerekli cerrahi işleme başlamaktadır.

Laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün kadar olmaktadır. Yaklaşık hastaların %95’i ameliyat sonrası ikinci günde evlerine gitmiş durumdadır.
Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında ameliyat sırasında çok az kan kaybı olmaktadır. Buna paralel olarak kan verilmesi de çok düşüktür (laparoskopik cerrahide %2-3, açık cerrahide %40-45)
Hastanede kalış döneminde çok az miktarda ağrı kesiciye gerek olan ağrı olduğu gibi, hastaneden çıktıktan sonrada çok az oranda ağrı kesici kullanımına gerek olmaktadır.
Genellikle cerrahiden sonraki ilk hafta içinde, herhangi bir iyileşme sorunu olmaz ise, idrar yoluna yerleştirilen sonda alınmaktadır. Açık cerrahide bu süre genellikle 14-21 gün arasında değişmektedir.
Yaklaşık hastaların %90’ı laparoskopik radikal prostat ameliyat sonrası 3. haftada rutin çalışmalarına geri dönmektedir.

Laparoskopik prostat cerrahisi için uygun bir aday mısınız ?

Eğer sizde tespit edilen prostattaki kanser gelişimi prostat içinde sınırlı, başka bir deyimle organ dışına çıkmamış ve agresif özelliğe sahip değilse ve yaşamınızda ek ciddi hastalığınız yoksa siz cerrahi tedavi için adaysınız. Daha önceden prostat kanserine dışarıdan ya da dahili (brakiterapi) ışın tedavisi görmüş ve buna rağmen kanser kontrolü sağlanamamış ise, ışın tedavisinin verdiği zararlı etkiler nedeniyle cerrahi tedavi için uygun aday değilsiniz. Kontrol edilemeyen kan hastalığınız var ise prostat kanser cerrahisi için uygun hasta değilsiniz. Bu iki noktanın dışında bütün hastalara laparoskopik radikal prostatektomi yapılabilir.

Yan etkileri ya da komplikasyonları nelerdir ?

Şimdiye dek yapılan değerlendirmeler radikal prostat cerrahisi sonrasında meydana gelebilen idrar tutamama ve penis sertleşme bozukluğu sıklığının laparoskopik prostat cerrahisinde daha az olduğunu göstermektedir.

Prostat gibi derinde olan bir organın laparoskopik cerrahide kullanılan teleskop – kamera sistemi ile elde edilen yüksek çözünürlüklü (high definition) normalin 10-15 katı büyütmeli görüntüsü ile prostata komşu olan penis siniri ve idrar tutma kaslarının daha iyi korunur. Bu daha nitelikli koruma daha düşük oranlarda idrar kaçırma sorunu ve daha düşük oranda penis sertleşme bozukluğu ile karşılaşılmasına neden olur. Eğer yaşınız <60 ve iki taraflı sinir koruyu teknik uygulanmış ise laparoskopik radikal prostatektomiden sonra normal ilaç almaksızın cinsel fonksiyonunuzu %80 oranında ek tedavi almadan gerçekleştirebilirsiniz.

Laparoskopik Cerrahide ereksiyon sinir koruma teknikleri

Ülkemizde laparoskopik cerrahi teknik ile ileri laparoskopi deneyimi ile prostatın çevresindeki sinir ve kas demetlerinin anatomik yapısının kavranması çok önemlidir. Bu tecrübe üzerine bir de Robotik Cerrahi Sistem’in avantajları eklendiğinde sinir korumadaki ve idrar tutma kaslarını korumadaki cerrahi performans en üst düzeye çıkmaktadır.

Penise giden ve cinsel ilişkide ereksiyonun oluşmasını sağlayan sinirin tek bir sinir değil demet şeklinde olduğu bilinmektedir. Ancak son yıllardaki araştırmalara bu demetin %60 hastada prostatın yanlarında alt kısımda toplanmış olmadığını göstermiştir (Resim-4). Yani açık cerrahi uygulanırken birçok doktor penise giden siniri koruduklarını düşünürken, aslında %60 hastada ağ şeklinde prostatın ön yüzeyine yayılan sinir ağını kesmektedirler. Bu da, cerrah koruduğunu ifade etse bile, beklentinin aksine ameliyat sonrası ereksiyon kaybı ile hastayı yüz yüze bırakmaktadır.

Bu aşamada vurgulanması gereken nokta açık cerrahi sırasında açık ameliyatı gerçekleştiren doktorun, bir madenci gibi, mutlaka başına tepe ışığı ve en az 3.5-4.5 büyütme sağlayan optik gözlük kullanarak cerrahiyi yapması gereklidir. Bu ekipmanların kullanılmadığı bir açık cerrahide sinirin ve idrar tutma kaslarının korunması da istenilen seviyede olmayabilir. Zira prostat leğen kemiğinin ön kanadının altında penisin kökünde yani çok derindedir.

Bazı noktalarda cerrah bile görmekte zorlanırken, sinirlerin korunması bu söylenilen ekipmanların kullanılmadığı durumlarda daha da zor hale gelmektedir. İşte laparoskopik teknik bu dezavantajı ortadan kaldırmıştır. Zira göbekten yerleştirilen teleskop ve yüksek çözünürlüklü (high definition) ve normal gözün 10-15 kat büyütmeli görüntüsünün ekrandan seyredilerek diğer deliklerden ince uçlu narin cerrahi aletlerle en derindeki bütün doku ve farklı anatomik yapıları görerek cerrahi uygulanır. Bu görüntü ve narin-ince cerrahi aletlerle sinir ve damar demetleri bütün hastalarda çok iyi şekilde korunabilmektedir.

daVinci Robotik Cerrahi Sistem laparoskopinin bu avantajını bir adım daha öteye taşıyarak 3 boyutlu ve daha da net görüntü altında, robotik kolların vücut içindeki ince ve narin uçları ve bu kolların geniş dereceli farklı açılardaki hareketleri ile titremeden ve her açıdan dokuya ulaşabilen bir cerrahiyi laparoskopist cerraha sunmaktadır. Bu aşamada sorgulanması gereken en önemli nokta robotik teknolojiyi kullanmadan önce cerrahın ne ölçüde laparoskopik cerrahi deneyime ve bu tekniği ne sıklıkta prostat kanserinde uygulamış olduğudur.

Sinir lifleri, eski bilinenin aksine, erkeklerin %60’ında bir ağ şeklinde prostatın yan yüzeyinde de boylu boyunca bulunmaktadır

Penise giden sinir ağı %60 erkekte prostatın önyüzeyine yayılan şekildedir. Bu nedenle iki farklı teknikle sinir demetinin ve ağının korunması gündemdedir. Prostatın kapsülü kalacak şekilde üzerindeki bütün zarlarıyla (ki bu zarlara fasiya denir) ve bu zarların arasındaki bütün sinir demeti ile ağının korunması en üst düzeyde deneyim ve sabır gerektirir.

Bu tekniğin adına tüm zarların altından anlamına gelen İNTRAFASCİAL TEKNİK (Resim-5: MAVİ ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikle oluşan zarların ve içindeki sinir demetinin görüntüsü nedeniyle “Afrodit’in Peçesi” ismi de takılmıştır. Bu teknikle penis ereksiyonunun korunması konvansiyonel laparoskopi uygulandığında %85’ler seviyesinde bildirilmektedir. Halbuki açık cerrahide bu oran %51-60 seviyesinde bildirilmektedir.

Prostat kapsülünün hemen üzerindeki zar tabakası bırakılarak, prostatın tüm yüzeyindeki ağ değilde, sadece prostatın yan ve altındaki dış zar içindeki demet halindeki sinir korunursa, buna zarlar arasından uygulanan teknik anlamına gelen İNTERFASİAL TEKNİK (Resim-5: KIRMIZI ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikte daVinci Robotik Sistem uygulansa bile ereksiyonun korunma olasılığı %66 olarak bildirilmektedir. Bu teknikte laparoskopik ve daVinci Robotik Sistemin ereksiyonu koruma oranları hemen hemen eşittir.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun uyguladığı Laparoskopik infrafascial sinir koruyucu tekniğin video görüntüsü için TIKLAYIN

Resim-6’de İNTERFASCİAL ve İNTRAFASCİAL damar sinir demetinin korunmasındaki fascia yaprakları arasındaki farklılık daha net gösterilmeye çalışılmıştır. Resim-6a da görüldüğü gibi iki fascia yaprağı arasından damar sinir demeti korunurken (İnterfascial teknik), Resim-6b’de iki fascianından içinden hemen prostat yüzeyinden bütünüyle damar sinir demeti korunur (İntrafascial teknik)

Burada vurgulanması gereken en önemli nokta Afrodit Peçesi şeklinde tüm katlarıyla zarlar ve bu zarların içindeki penise giden ereksiyon sinir ağının korunduğu hastalarda tam idrar tutma fonksiyonu da hem çok hızlı kazanılmakta hem de %98’ler seviyesine ulaşmaktadır. Halbuki bu tam idrar tutabilme oran bu şekilde sinir ağı korunduğu söylenen açık cerrahiler de %90 seviyesinde kalmaktadır.

Kısaca, Konvansiyonel Laparoskopik Teknik sağladığı avantajları ve laparoskopi konusundaki üst seviyedeki cerrah deneyimi ile penise giden sinirlerin ve damarların korunması üst seviyede gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası cinsel aktivitenin devam etmesinde önemli avantaj sağlar.

Laparoskopik Cerrahi ile idrar tutma kaslarının korunması tüm teknik detaylar

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde robot olmaksızın uyguladığımız klasik – konvansiyonel- laparoskopik cerrahi deneyim ile, açık cerrahi de göremediğimiz ve ayırtına varamadığımız prostat çevresindeki birçok yapının anatomik detaylarına vakıf olduk. Bu konudaki araştırmalar halen daha devam etmektedir. Özellikle ileri laparoskopik cerrahi deneyim yüksek çözünürlüklü görüntü ile birleştiğinde daha iyi korunma sağlamaktadır. Bu detayların açık cerrahi uygulayan cerrahlar tarafından görülememesi sürpriz değildir. Zira anlatılacak tüm anatomik detaylar penis kökünün üstünde yer alan “Pubis” kemiği dediğimiz kemiğin altında penisin kökündedir. Ayrı bir deyimle vücudun en derin yapılarından birisidir.

A şeklinde görüldüğü gibi mesane (idrar kesesi) altında prostat mevcuttur. Bu resimde “C” kesitinden geçen düzlemdeki idrar kanalını saran iki kat büzük kas demeti vardır. * şeklindeki çizgili büzük kas demetidir; X düz kas demetidir.

Kestane şeklindeki prostat ve heriki yanındaki uzantılar şeklinde görünen meni bezleri (seminal vezikül) ve prostatın sonrasındaki idrar kanalı ve bu kanalı saran kas yapısı mevcuttur. Bu büzük kas yapısı seviyesinden (şekilde göründüğü gibi) bir kesit alınacak olursa bu kesitteki yapıların şekli sağdaki gibidir.

Buna göre ortadaki idrar kanalını saran enine ve uzunlamasına düz kas demeti (EDKD ve UDKD) bulunur. Bu demetin dışında ise çizgili kas demetlerinden oluşan çizgili büzük kası (ÇBK) vardır. Bu kas demetinin hemen dışından sağda ve solda olmak üzere iki taraflı ise penise girmek üzere olan penis ereksiyon sinir ağı (PESA) bulunmaktadır. Çizim şeklinde bu yapıların kısaltılmış adlarıyla görünümleri aşağıdaki şekilde de özetlenmiştir.

(Diğer kısaltmalar: VEZ: viseral endopelvik zar, PPB: Puboprostatik bağ, DDV: Derin dorsal ven, LAK: Levator ani kası, PRAZ: Prostat rektum arası zarı)

Laparoskopik cerrahi tekniğin uygulamalarıyla elde ettiğimiz bu idrar tutma kas yapılarının detaylarını rahatlıkla görebilmekte ve koruyabilmekteyiz.

Laparoskopik Radikal Prostatektomi ameliyatında görüntü ve cerrahi alet teknolojisinin verdiği 3 boyut, yüksek çözünürlüklü görüntü ve laparoskopik cihazların narin ve ince özellikleri ile birleşen laparoskopik cerrahi deneyim ile bu kas demetleri ve sinir demetleri son derece itinalı ve yapılarına zarar vermeksizin korunabilmektedir. Bu korunma ise hastaya erken idrarını tutma ve cinsel fonksiyonda kayıpsız yaşam kalitesini sunmaktadır.

Laparoskopik Cerrahi sonrası penil rehabilitasyonu

“High definition” ve 3 boyutlu Laparoskopik Cerrahi teknik ile ameliyat sırasında en kadar itina edilse bile prostatın hemen yakınından giden sinirler ve bunu saran zarların çekilmesine bağlı olarak sinirlerde çekilme ve gerilme etkisi nedeniyle ereksiyonun oluşması için süre gerekebilir. Yani ereksiyon ameliyat sonrası dönemde hemen oluşmayabilir. Bilindiği üzere her erkekte geceleri uykunun REM döneminde en az 3 kere ve en az 10 dakika olmak üzere gece ereksiyonları olur.

Bu ereksiyon sırasında penis oksijenli kanı alarak beslenir ve anatomik yapısını korur. Ereksiyon olmayan penis beslenemez ve anatomik yapısında incelme ve kısalma meydana gelmeye başlar. Bu nedenle prostat kanseri ameliyatından sonra, iki taraflı ve Afrodit’in Peçesi tekniği ile sinir korunsa bile, ereksiyon hemen olmayabilir. Bu süre bazen 12 hatta nadiren 24 ay sürebilir. Bu aşamada ereksiyon olmayan penis beslenemeyeceğinden anatomik özelliklerinde kayıp yani incelme ve ufalma olması kaçınılmazdır.

Bunun yanında hastanın bu dönem içinde cinsel ilişkiye girememesi de yaşam kalitesini etkiler. Kaldı ki bu hastanın bir kanser hastası olduğu düşünüldüğünde ve bu hastanın moralinin ve sosyal yaşantısının üst düzeyde olmasının hastalığını yenmedeki önemi de düşünüldüğünde ereksiyon oluşumu ve cinsel fonksiyonunun devamının önemi daha da anlaşılacaktır. Ben ameliyat sonrası ereksiyonları başlamayan hastalarıma bu nedenle “Penis Rehabilitasyonu” denilen bir yöntemi uygulamayı tercih ediyorum.

“Penis Rehabilitasyonu” ile hastaya bazı ilaçların penise haftalık 2-3 kez uygulanması öğretilmekte ve bu yaklaşımla birkaç avantaja daha kısa süreyle ulaşılması amaçlanmaktadır.

Hasta ve eşi haftada 2-3 kez cinsel ilişkilerine devam edebilme avantajını kazanmaktadır
Oluşan ereksiyon ile penis beslenir, anatomik yapısın ve sertleşme dokularının özelliklerini kaybetmez
Hasta sosyal açıdan cinsel aktif olduğundan morali ve dolayısıyla kansere karşı verdiğimiz mücadelede avantajımızı kaybetmemiş oluruz.

Hastalarımda kendiliğinden ereksiyon olmaya başlayıncaya dek bu yöntemle Penis Rehabilitasyonunu uygulamaktayım. Eğer kendiliğinde ereksiyonlar oluşmaya başlarsa burada ereksiyon kalitesinin yeterliliğini sorgulayarak, hastaya ya ereksiyonun cinsel aktivite için yeterli ise hiçbir tedavi önermem, ya da ereksiyon olmasına rağmen kalitesinde yeterlilik olmuyorsa ağızdan alınan ereksiyon oluşturucu tabletler ile “Penil Rehabilitasyonu”na devam ederim.