Adrenal Tümörlerde Laparoskopik Adrenalektomi

Laparoskopik Adrenalektomi (Böbreküstü bezinin alınması) nedir?

Cerrahi tedavi öncesinde böbrek üstü bezinin hastalıklarının teşhisi ve bu bozukluklara planlanan yaklaşımlar oldukça dikkatli
yapılması gereken hususlardır.
Adrenalektomi (böbreksütü bezinin cerrahi olarak çıkartılması) normalden fazla hormon salgısı yapan adrenal tümörler ve tüm şüpheli adrenal malign tümörler için uygulanır.
Adrenal hastalıkların teşhisinde radyolojik olarak organın görüntülenmesindeki tekniklerde, ameliyat öncesi tedavi önlemleri ve teknolojik gelişmeler ile adrenal bezin laparoskopik olarak cerrahi tedavisi başarı ile uygulanmaktadır. Günümüzde laparoskopik cerrahi teknik adrenal bezlerin cerrahi tedavisinde artık standart” olarak kabul edilmektedir. Zira bu denli zengin ve hayati öneme sahip hormonları salgılayan önemli salgı bezleri sağ ve solda olmak üzere iki taraflı olarak vücudumuzun en derin ve korunaklı yerinde bulunmaktadır. Sağda karaciğerin altında ve sağ böbreğin üzerinde ve ana toplardamarın hemen sağ yanında yer alır. Solda ise dalağın altında sol böbreğin üzerinde ve ana atardamarın hemen solundadır. Adenom boyutu da düşünülecek olursa bu denli ufak bir oluşumun cerrahi olarak çıkartılması için açık teknikte oldukça büyük bir cerrahi kesi gerekmektedir. Ayrıca bu kesi de bile derindeki bu bezi net görmek oldukça zordur. Halbuki laparoskopik teknik ile kesi olmaksızın adrenal bez ve beraberinde adenom kitlesi delikten rahatlıkla çıkartılabilir. Ayrıca laparoskopik tekniğin sağladığı derinde yerleşmiş bir organın hem net hem de 10-20 kat büyütmeli yüksek çözünürlüklü görüntü altında cerrahisi gerçekleştirilmiş olur.
Laparoskopik adrenalektominin avantajları nelerdir?
  • Büyük bir ameliyat kesisi yerine üç ya da dört adet ufak cerrahi kesi izi
  • Açık cerrahideki gibi cerrahi kesi yerinden fıtıklaşma riski yok
  • Cerrahi kesi sırasında kas tabakaları ve sinirlerin kesilmesine bağlı uzun süreli kronik ağrı gelişim riski çok düşük
  • Ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı
  • Kısa süreli hastanede kalma –genellikle ameliyattan sonraki 1 ya da 2. gün hastaneden çıkılmaktadır-
  • Hızlı iyileşme ve kısa sürede günlük aktivitelere dönme

Laparoskopik cerrahi adrenal hastalıkların cerrahi tedavisinde minimal cerrahi hasar ve ameliyat sonrası düşük ağrı, hızlı iyileşme sağlayıcı etkisiyle az önce de belirtildiği gizi tüm dünyada ilk adımda uygulanan standart cerrahi yaklaşım halini almıştır. Açık cerrahi özellikle 6 cm’den büyük adrenal tümörlerin cerrahi tedavisinde tercih edilebilecek iken, 10 cm’e kadar olan adrenal tümörlerde de laparoskopik cerrahi tecrübeli ellerde başarılı şekilde uygulanabilmektedir. 6 cm.’den ufak, aktif ya da inaktif adrenal tümörlerde laparoskopik adrenal cerrahisi en iyi cerrahi tedavi olarak kabul edilmektedir.

Sol adrenal bezde dev kitlenin laparoskopik cerrahi ile çıkartıldığı video görüntüsü için TIKLAYIN

Kısmi olarak adenomun laparoskopik yöntemle çıkartılması nedir?
Bu yaklaşımda amaç iyi huylu adenom tümörü olan böbreküstü bezinin tümüyle değil, sadece adenomun böbreküstü bezinden ayrılarak çıkartılması ve sağlam böbrek üstü bezinin hastada bırakılmasıdır. Bu tekniğe “Laparoskopik Parsiyel Adrenalektomi” denilmektedir. Burada amaç oldukça zengin hormon üretimine sahip ve kişi için değerli olan adrenal bezin olabildiğince korunmasıdır.
Adrenal bezden kısmi olarak adenomun laparoskopik tekinik ile çıkartılması oldukça üst düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübe gerektirmektedir ve çok dikkatli şekilde yapılması gereklidir. Zira adrenal çok kanlanan ve ana damarlara çok yakın yerleşimli bir salgı bezidir. “Laparoskopik Parsiyel Adrenalektomi” için mutlaka bilgisayarlı tomografide detaylı cerrahi planın önceden tarafımca yapılması ve hasta ile detaylı şekilde teknik hakkında görüşülmesi gereklidir.

Sol adrenal bezde kısmi olarak adenomun laparoskopik çıkartıldığı video görüntüsü için TIKLAYIN

Laparoskopik teknik: Transperitoneal mi ? Retroperitoneal mi?

Periton, karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer dalak gibi organları içinde bulunduran ve bu organları saran, koruyan önemli zar yapısında iki katmandan oluşmuş bir yapıdır. Böbrekler ve böbreküstü bezleri diğer ürolojik organlar gibi bu periton zarının dışında yerleşimlidir. Ancak laparoskopik teknikte böbrek ve böbreküstü bezine ulaşmak için periton zarını da delerek ameliyat edilecek yapılara ulaşamaya transperitoneal teknik (periton zarını transit geçerek gerçekleştirilen demektir) denilmektedir. Periton zarına dokunmaksızın ve delmeksizin ve dolayısıyla barsak ve diğer organlara direkt temas etmeden gerçekleştirilen tekniğe ise retroperitoneal teknik (periton zarının dışından ve arkasından gerçekleştirilen demektir) denilmektedir.

Laparoskopik teknik periton zarı içinden (transperitoneal) gerçekleştirilecek ise hasta 45°-60° yan pozisyonda yatırılır. Laparoskopik teknik periton zarı dışından barsaklara temas etmeden (retroperitoneal) gerçekleştirilecek ise hasta 80°-90° yan pozisyonda yatırılır Böbreküstü bezi tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi (insizyon) Şekil-1’de görüldüğü gibi iken, transperitoneal laparoskopik cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet ½ ve 1 cm.lik ufak insizyonlardır (Şekil-2). Retroperitoneal laparoskopik teknikte ise delikler belin arka kısmındadır, ön karın duvarında delik izi görülmez.
Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından hem transperitoneal hem de retroperitoneal teknik başarılı şekilde gerçekleştirilmektedir. Tekniğin transperitoneal mi, retroperitoneal mi uygulanacağına Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından hastanın kilosu ve vücut yapısı, geçirmiş olduğu önceki ameliyatların varlığı, kitlenin büyüklüğü ve bezdeki lokasyonuna göre karar verilmektedir. Sadece bir tekniğe bağlı kalarak zorunlulukla sadece bir teknik yaklaşımın uygulanmaması hem büyük hem de kısmi çıkartılacak adrenal adenomlarda büyük bir avantaj sağlamaktadır. Örneğin: büyük dev kitlenin tedavi edildiği videoda teknik transperitoneal yaklaşımla uygulanmışken, parsiyel yani kısmi şekilde sadece adenomun çıkartıldığı ve geriye kalan sağlam adrenal bezin korunduğu videoda teknik retroperitoneal olarak uygulanmıştır.

 

 

Tablo-1: Adrenalektomi (böbreksütü bezinin cerrahi olarak çıkartılması) endikasyonları

Tek taraflı adrenalektomi İki taraflı adrenalektomi
 Aşırı fonksiyone tümörler
Aldosteronoma
   Kortizol-üreten adenom
   Virilizan tümörler
   Feokromasitoma
Nonfonksiyone kortikal adenoma
Malign tümörler
Adrenokortikal tümörler
   Malign feokromasitoma
   Adrenal metastazlar (soliter metastazlar)
   Adrenal sarkomlar
Diğer lezyonlar
(semptomatik ya da büyük adrenal myelolipoma, ganglionöroma)		 Tedaviye yanıtsız ACTH bağımlı Cushing sendromu
Primer adrenal hiperplaziye bağlı Cushing sendromu
Bilateral feokromasitoma

Görüntüleme yöntemlerinde benign karakterli olup, 4-5 cm çapından büyük tümörler ya da takiplerde büyüyen tümörler