Pelvik Ağrı Tedavisinde Laparoskopik Cerrahi

Pudendal Sinir Sıkışmasında

Laparoskopik Pudendal Sinir
Dekompresyonu & Transpozisyonu:

Belki de laparoskopinin bu denli avantajla kullanılabildiği bir tedavi çok nadirdir. Kuyruk sokumundan leğen kemiğinin tabanına uzanan pudendal sinire ulaşmak, pudendal siniri sıkıştıran bağların ve kas uzantılarının açılması ile pudendal sinirin rahatlatılması için vücudun derinlerine girerek net (high definition) ve büyütme (10-15 kat) ile alanın gösterilmesi ancak bu bölgeye kadar sokulabilen endoskopik kamera ile söz konusu olabilir. Siniri sıkıştıran bağların, sinirlere zarar vermeden açılması ve bu sırada dokularda kanamaya neden olmamak ancak minyatür ve ince uçlu cerrahi aletlerle mümkün olabilir.

Yaklaşık 2 cm.lik bir alanda gerçekleştirilen bu cerrahi, leğen kemiği içindeki alt iliak atardamarı ve toplardamarının altındaki kasların arasında yapılmaktadır. Bu dar alanda ancak laparoskopinin sağladığı avantajlar ile bu cerrahi gerçekleştirilebilirken, bunun için ileri ve üst düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübe de mutlak gereklidir.

Teknik olarak etkilenen tarafta obturator sinir ile iç iliak atardamar arasından leğen kemiğinin tabanının döşeyen kasların üzerini saran zar tabakası açılır ve iç iliak toplardamarın altında yer alan sakrospinoz bağ kesilerek pudendal sinir üzerindeki bası kaldırılır. Bu bası daha derinlere kadar devam ediyorsa, daha alt kısımdaki Alcock kanalının üzerini yapan obturator kas alt bağı kesilerek açılır. Pudendal sinir tümüyle rahatlatılır (Resimler).

Yaklaşık 2-3 saat süren bu ameliyattan sonra, ortalama hastanede kalma süresi 1 ya da 2 gündür. Hastalarımızı, özellikle şehir dışından geliyorlarsa, 4-5 gün sonra kontrolleri yapıldıktan sonra evlerine göndermeyi tercih etmekteyiz. Genellikle 6-7 gün içinde hastalar normal günlük ve sosyal-çalışma aktivitelerine rahatlıkla geri dönebilmektedir.

Yan etki olarak, büyük damarlara çok yakın olduğu için kanama riski dışında önemli bir risk söz konusu olmamakla beraber, zamanımıza kadar hiçbir hastamızda kanama görülmemiştir. Özellikle sakral (kuyruk sokumu) sinir köklerindeki sıkışıklık ya da yapışıklıklarda sinirin serbestlenmesi sırasında gerilme etkisi ile bir süre idrar yapmakta güçlük çekebilirler. Ancak bu geçici bir durumdur ve sıklıkla ilaç tedavisi ile birkaç haftada iyileşmektedir.

Resimler: Burada ardışık fotograflar ile gerçekleştirdiğimiz cerrahinin adımları bilgi amaçlı size sunulmaktadır. Buradaki fotograflarda cerrahi uygulama soldan sağa ve üçlü gruplar halinde yukarıdan aşağıya doğru fragmanlar şeklinde sunulmuştur. Özellikle kullanılan cerrahi enstrumanların bir kalemin ucu kadar büyüklükte yani 1 cm ebadında olduğu düşünülecek olursa çalışma alanının darlığı da göz önüne getirilebilir.

İlk satır fotografta arcus tendineous fasciası açılmaktadır. İkinci ve üçüncü satırlarda sakrospinoz ligament insizyonu ile alttaki pudendal sinir rahatlatılmaya başlanır ve pudendal sinir ortaya konulur. Dördüncü satır fotoğraflarda ise sakrospinoz ligament alt kenarının açılması tamamlanır ve obturator kas uzantısının alt kenarı kesilerek Alcock kanalı açılır. Beşinci satırda ise tümüyle açılmış ve rahatlatılmış pudendal sinir rahatlıkla görülmektedir.Bunu takip eden satırda tümüyle serbestlenmiş ve transpozisyon haline getirilmiş pudendal sinir sonrasında Alcock kanalına girişinin belirlenmesi ve Alcock kanalının açılarak sinirin dekompresyonunun tamamlanması

Önemli Not: Bu fotoğrafların tümü Prof. Dr. Tibet Erdoğru’nun laparoskopik cerrahi arşivinden alınmış olup, tüm hakları gizlidir. Başka hiçbir kimse tarafından hiçbir yayında, sunumda ve çalışmada kullanılamaz

Pudendal Sinir Dekompresyonu için uygulanabilen diğer cerrahi teknikler:

Transgluteal: Kalçalardan yapılan yaklaşık 10 cm lik kesi ile yapılır. Siniri görmek için iyi bir yaklaşımdır ancak aşırı morbid özelliktedir. İyileşme sürsi çok uzundur

Transperineal: Bunun için tanımlanan ilk tekniktir. En önemli riski künt diseksiyon ile net görüntü olmadan yapılır. Öğrenmesi çok zordur, uygulaması da çok zordur.

Transischiorectal / Transvajinal: Her iki ligamentinde ayrılmasını gerektirir. Görüntü kalitesi çok kötüdür. Şiddetli ağrı nedeniyle bazen 3 ay sıkıntılar devam etmektedir.

Laparoskopik cerrahinin bu yaklaşımlara çok ciddi avantajları vardır. Yegane avantajı ileri derecede laparoskopik deneyim ve bölgenin anatomik detaylarını çok iyi bilmek gereklidir.

Laparoskopik / Robotik teknik avantajları:

Ameliyat kesisi gerektirmez. Ufak deliklerden yapılır. Enfeksiyon riski ve ağrı ihtimali yoktur.

Pelvis alanındaki olası diğer bütün sorunların net olarak ortaya konulmasını sağlar ve aynı zamanda bunlarında tedavisinin imkanı sağlar.

Çok derindeki pudendal sinir, alcock kanalına net görüntü, yüksek çözünürlüklü görüntü, normal gözün gördüğünün 15 katı büyüklükte görüntü ile dokulara ve damarlar ve sinire yaklaşım mümkündür.

Minyatür cerrahi aletleri ile sinire travma yapmaksızın cerrahi tedavi uygulanır.

Ameliyat sonrası ağrı, kanama riski yoktur. Hızlı iyileşme ve sosyal-çalışma yaşamına hızla dönebilme imkanı vardır.