Пузырно-влагалищным свищом называют постоянное подтекание мочи из влагалища из-за отверстия, образовавшегося между мочевым пузырём и влагалищем; у женщин он чаще всего возникает после повреждения во время гинекологических операций. Роботизированная хирургия даёт нам очень важное преимущество для успешного устранения пузырно-влагалищного свища.
Свищ — это ход или канал, который образуется между двумя полыми органами вашего тела (например, пузырно-влагалищный свищ — это канал между мочевым пузырём и влагалищем) или между полым органом и кожей (например, пузырно-кожный свищ — это канал между мочевым пузырём и кожей).
Пузырно-влагалищный свищ (ПВС) — это патологическое соединение между мочевым пузырём и влагалищем у женщин; он приводит к постоянному неконтролируемому подтеканию мочи из влагалища, известному как «тотальное недержание».
Основной симптом — непроизвольное подтекание мочи из влагалища; это приводит к раздражению кожи и повторяющимся инфекциям мочевых путей.
Самая частая причина ПВС — гибель тканей (некроз): при тяжёлых родах головка ребёнка длительно прижимает мягкие ткани матери к костям таза, и ткани под давлением перестают получать достаточное кровоснабжение. В результате некроза тканей между мочевым пузырём и влагалищем образуется свищ.
В странах с развитой акушерской помощью ПВС обычно является нежелательным (ятрогенным) осложнением тазовых операций, особенно гистерэктомии (удаления матки — встречается в одном случае из 1800 гистерэктомий).
Кроме того, пузырно-влагалищный свищ может возникнуть, когда при лучевой терапии рака органов малого таза облучение нарушает кровоснабжение тканей.
Проводится, чтобы определить свищевой ход со стороны влагалища. Если свищ маленький или расположен глубоко/сзади, его выявляют, вводя метиленовый синий в мочевой пузырь: тампон во влагалище окрашивается в синий цвет.
При риске мочеточниково-влагалищного свища выполняется вместе с ретроградной пиелоуретерографией.
Используется для определения расположения, наличия и диаметра свища.
Проводится прежде всего для исключения повреждения мочеточника и поиска других сопутствующих заболеваний органов малого таза.
Если ПВС большой или не поддаётся консервативным (нехирургическим) методам, например длительной катетеризации мочевого пузыря, необходима хирургическая реконструкция, то есть закрытие свища. При свищах, возникших вследствие хирургической травмы, успешность открытых операций обычно составляет около 76–97 %. Пластика пузырно-влагалищного свища заключается в полном иссечении фиброзного свищевого хода и раздельном ушивании стенок мочевого пузыря и влагалища. В зависимости от причины, расположения и диаметра свища, а также опыта хирурга пациенткам предлагаются разные хирургические техники.
Хотя влагалищный доступ менее травматичен для пациентки (ниже частота осложнений/побочных эффектов), чем открытая пластика через брюшную полость (и более привычен, особенно для гинекологов), в следующих случаях обычно предпочитают абдоминальный доступ:
Независимо от всего этого, для хирургов с большим опытом реконструктивной роботизированной хирургии пластика с помощью робота — наиболее эффективный метод снижения травматичности абдоминального доступа.
Каким бы ни был диаметр свища, какой бы ни была его причина и даже после неудачных предыдущих операций, по нашему опыту роботизированная хирургия связана с полной успешностью, минимальной хирургической травмой и меньшим числом осложнений и позволяет пациентке быстрее восстановиться.
Недостаточный обзор из-за узкого влагалища или высоко расположенного либо подтянутого свища.
Свищ находится очень близко к мочеточнику.
Сопутствующая патология малого таза, например повреждение мочеточника (мочеточниково-влагалищный свищ), или сложный свищ с вовлечением другого органа брюшной полости.
Наличие нескольких свищей.
Случаи с неудачной предшествующей трансвагинальной или открытой абдоминальной пластикой.
Пузырно-влагалищные свищи, возникшие после лучевой терапии.
Снимки сделаны во время реальной операции. Фотографии операции размыты, пока вы сами не решите их открыть.
При риске мочеточниково-влагалищного свища вместе с цистоскопией выполняется ретроградная пиелография, и в оба мочеточника устанавливаются JJ-стенты. Это гарантирует распознавание и защиту мочеточников во время иссечения свищевого хода и ушивания стенок (рисунок 3).
Плотная рубцовая ткань, образовавшаяся между мочевым пузырём и влагалищем после предыдущих операций, разделяется острой диссекцией после наполнения мочевого пузыря 60–90 мл физиологического раствора. На рисунке 4 в очень сложном случае свища видны влагалищное отверстие, вызванное плотной рубцовой тканью (белая звёздочка), и выраженные спайки (белая пунктирная линия).
Плотная рубцовая ткань вокруг свища и свищевой ход выделяются до полного обнажения здоровых стенок мочевого пузыря и влагалища. Вся рубцовая ткань и свищевой ход удаляются; для более высокой успешности необходимо определить здоровые ткани. Особенно у пациенток с травматичными операциями в анамнезе может быть выявлен мочеточниково-влагалищный свищ (свищевой ход непосредственно от мочеточника к влагалищу), который ушивается отдельно нитью Vicryl 5-0 (рисунок 5).
Все этапы роботизированной операции, фотографии которой показаны здесь, можно посмотреть в видео на YouTube-канале проф. д-ра Тибета Эрдогру.
Благодаря изображению высокого разрешения в роботизированной хирургии, увеличенному в 15 раз по сравнению с невооружённым глазом, свищ, расположенный очень глубоко в теле, и окружающие его нездоровые ткани удаляются; затем передняя стенка влагалища герметично, без малейшего зазора, ушивается швом V-Loc, как показано на рисунке 6a. Кроме того, как видно на рисунке 6b, обязательно накладывается второй слой для укрепления и закрытия — также нитью V-Loc 3-0.
До или после ушивания мочевого пузыря, вскрытого по средней линии, между восстановленным влагалищем и мочевым пузырём в один или два слоя укладывается лоскут большого сальника — и как барьер в зоне иссечения, и для обеспечения кровоснабжения за счёт содержащихся в нём сосудов (рисунок 7). После фиксации лоскута над линией шва влагалища мочеточниковые стенты заменяются катетерами single-J 7 Fr, а вскрытая стенка мочевого пузыря ушивается швами V-Loc 3-0.
Смотрите другие видео об урологии и роботизированной хирургии.
Послеоперационный уход после роботизированной пластики ПВС не отличается от ухода после открытой операции. Разница лишь в том, что после роботизированной операции восстановление происходит быстрее, а боль меньше.
Сроки удаления катетеров и стентов зависят от качества реконструкции и решения хирурга. Не пропускайте контрольные осмотры.
Дренаж удаляют через 1–2 дня после операции, когда суточный объём отделяемого становится меньше 50 мл. Пациентку выписывают с одним катетером Фолея в мочевом пузыре и двумя мочеточниковыми катетерами single-J.
По нашему опыту, установка мочеточниковых стентов single-J очень полезна: благодаря им мочевой пузырь остаётся почти полностью сухим, что облегчает заживление стенок влагалища и мочевого пузыря. Поэтому эти катетеры остаются на месте 7 дней.
Уретральный катетер Фолея удаляют между 14-м и 21-м днём после операции, в зависимости от качества реконструкции и решения хирурга. Цистография нужна не всегда.
Пациенткам рекомендуется в течение 2 месяцев не использовать влагалищные тампоны и воздерживаться от половой жизни.
Профилактические антибиотики обычно назначают после операции до удаления всех катетеров. Любую инфекцию мочевых путей, возникшую после удаления уретрального катетера, необходимо обязательно лечить.
Чтобы узнать больше о пузырно-влагалищном свище и его роботизированной пластике или записаться на приём, свяжитесь с нашей клиникой.
Позвонить для записи Написать в WhatsApp