On appelle fistule vésico-vaginale la fuite permanente d’urine par le vagin, due à une ouverture formée entre la vessie et le vagin, le plus souvent à la suite d’une lésion survenue lors d’une opération gynécologique. La chirurgie robotique nous apporte un bénéfice très important pour réussir la réparation de la fistule vésico-vaginale.
Une fistule est un passage ou un canal qui se forme entre deux organes creux de votre corps (par exemple, la fistule vésico-vaginale est un canal entre la vessie et le vagin) ou entre un organe creux et votre peau (par exemple, la fistule vésico-cutanée est un canal entre la vessie et la peau).
La fistule vésico-vaginale (FVV) est une communication anormale qui se forme chez la femme entre la vessie et le vagin ; elle provoque une fuite d’urine permanente et incontrôlable par le vagin, appelée « incontinence totale ».
Le symptôme principal est une fuite involontaire d’urine par le vagin ; elle entraîne une irritation de la peau et des infections urinaires à répétition.
La cause la plus fréquente de FVV est la mort des tissus (nécrose) : lors d’un accouchement difficile, la tête du bébé comprime longtemps les tissus mous de la mère contre le bassin (pelvis) ; soumis à cette pression, les tissus ne sont plus suffisamment irrigués. La nécrose des tissus aboutit à la formation d’une fistule entre la vessie et le vagin.
Dans les pays où les soins obstétricaux sont développés, la FVV est généralement une complication indésirable (iatrogène) de la chirurgie pelvienne, en particulier de l’hystérectomie (ablation de l’utérus – observée dans une hystérectomie sur 1 800).
Par ailleurs, au cours de la radiothérapie des cancers pelviens, l’altération de la vascularisation des tissus due aux rayons peut entraîner l’apparition d’une fistule vésico-vaginale.
Il permet d’identifier le trajet de la fistule côté vaginal. Si la fistule est petite ou située en profondeur/en arrière, on la met en évidence en injectant du bleu de méthylène dans la vessie : la compresse placée dans le vagin se colore alors en bleu.
En cas de risque de fistule urétéro-vaginale, elle est associée à une urétéro-pyélographie rétrograde.
Elle sert à déterminer la localisation, la présence et le diamètre de la fistule.
Ils sont réalisés notamment pour exclure une lésion associée de l’uretère et rechercher d’autres pathologies pelviennes associées.
Lorsque la FVV est grande ou ne répond pas aux approches conservatrices (non chirurgicales) comme le port prolongé d’une sonde urinaire, une reconstruction chirurgicale, c’est-à-dire sa fermeture, est nécessaire. Pour les fistules dues à une lésion chirurgicale, le taux de succès rapporté en chirurgie ouverte se situe généralement entre 76 et 97 %. La réparation de la fistule vésico-vaginale consiste à retirer entièrement le trajet fistuleux fibreux et à fermer séparément les parois de la vessie et du vagin. Différentes techniques chirurgicales sont proposées selon la cause, la localisation et le diamètre de la fistule, ainsi que l’expérience du chirurgien.
Bien que le traumatisme de la voie vaginale pour la patiente (morbidité/effets indésirables) soit plus faible que celui d’une réparation par voie abdominale ouverte (c’est une méthode plus familière, notamment pour les gynécologues), la voie abdominale est généralement préférée dans les situations suivantes :
Indépendamment de tout cela, pour les chirurgiens robotiques ayant une expérience avancée en chirurgie robotique reconstructrice, la réparation par chirurgie robotique est la méthode la plus efficace pour réduire la morbidité de la voie abdominale.
Quel que soit le diamètre de la fistule, quelle qu’en soit la cause et même après des réparations antérieures infructueuses, notre expérience de la chirurgie robotique est associée à un taux de succès complet, à un traumatisme chirurgical minimal et à une morbidité plus faible, et permet une récupération plus rapide de la patiente.
Champ de vision insuffisant dû à un vagin étroit ou à une fistule haut située ou rétractée.
Fistule très proche de l’uretère.
Association d’une autre pathologie pelvienne, comme une lésion de l’uretère (fistule urétéro-vaginale), ou d’une fistule complexe impliquant un autre organe intra-abdominal.
Présence de plusieurs fistules.
Cas ayant déjà subi une tentative de réparation transvaginale ou abdominale ouverte infructueuse.
Fistules vésico-vaginales apparues après une radiothérapie.
Les images proviennent d’une intervention réelle. Les photos opératoires restent floues tant que vous ne les ouvrez pas.
En cas de risque de fistule urétéro-vaginale, une pyélographie rétrograde est réalisée avec la cystoscopie et une sonde JJ est posée dans chaque uretère. Cela garantit l’identification et la protection des uretères pendant l’ablation du trajet fistuleux et la fermeture des parois (Figure 3).
Le tissu cicatriciel dense formé entre la vessie et le vagin à la suite des opérations précédentes est séparé par dissection aiguë après remplissage de la vessie avec 60 à 90 ml de sérum physiologique. La figure 4 montre, dans un cas de fistule très complexe, l’ouverture vaginale due au tissu cicatriciel dense (étoile blanche) et les adhérences sévères (ligne pointillée blanche).
Le tissu cicatriciel dense autour de la fistule et le trajet fistuleux sont disséqués jusqu’à exposer complètement la paroi saine de la vessie et du vagin. Tous les tissus cicatriciels et le trajet fistuleux sont retirés ; pour un meilleur taux de succès, il faut identifier les tissus sains. En particulier chez les patientes ayant des antécédents chirurgicaux traumatiques, une fistule urétéro-vaginale (trajet fistuleux direct de l’uretère vers le vagin) peut être découverte et réparée séparément avec un fil Vicryl 5-0 (Figure 5).
Toutes les étapes de la chirurgie robotique du cas présenté ici en photos peuvent être visionnées en vidéo sur la chaîne YouTube du Prof. Dr Tibet Erdoğru.
Grâce à l’image haute résolution de la chirurgie robotique, 15 fois plus grande que ce que voit l’œil nu, la fistule située très en profondeur et les tissus malsains qui l’entourent sont retirés ; la paroi antérieure du vagin est ensuite fermée de façon étanche, sans laisser aucune ouverture, par un surjet V-Loc, comme le montre la figure 6a. De plus, comme on le voit sur la figure 6b, un second plan de renforcement et de fermeture doit impérativement être réalisé, toujours avec un fil V-Loc 3-0.
Avant ou après la fermeture de la paroi vésicale ouverte sur la ligne médiane, un lambeau d’épiploon (omentum) est placé en une ou deux couches entre le vagin réparé et la vessie, à la fois pour servir de barrière dans la zone réséquée et pour assurer la vascularisation grâce aux vaisseaux qu’il contient (Figure 7). Une fois le lambeau fixé sur la ligne de réparation vaginale, les sondes urétérales sont remplacées par des sondes simple J 7 Fr et la paroi vésicale ouverte est fermée par des surjets V-Loc 3-0.
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Après une réparation robotique de la FVV, les soins chirurgicaux ne diffèrent pas de ceux de la chirurgie ouverte. Simplement, avec la chirurgie robotique, la récupération est plus rapide et la douleur postopératoire moindre.
Le moment du retrait des sondes et cathéters dépend de la qualité de la reconstruction et du choix du chirurgien. Ne manquez pas vos contrôles.
Le drain est retiré 1 ou 2 jours après l’opération, lorsque le volume de drainage quotidien descend sous 50 ml. La patiente quitte l’hôpital avec une sonde vésicale de Foley et deux sondes urétérales simple J.
Selon notre expérience, la pose de sondes urétérales simple J est très utile : la vessie reste ainsi presque complètement sèche, ce qui facilite la cicatrisation des parois du vagin et de la vessie. Ces sondes restent donc en place pendant 7 jours.
La sonde urétrale de Foley est retirée entre le 14e et le 21e jour postopératoire, selon la qualité de la reconstruction et le choix du chirurgien. Une cystographie n’est pas toujours obligatoire.
Il est recommandé aux patientes de ne pas utiliser de tampons intravaginaux et d’éviter les rapports sexuels pendant 2 mois.
Des antibiotiques prophylactiques (préventifs) sont généralement administrés après l’opération jusqu’au retrait de toutes les sondes. Toute infection urinaire pouvant survenir après le retrait de la sonde urétrale doit impérativement être traitée.
Pour en savoir plus sur la fistule vésico-vaginale et sa réparation par chirurgie robotique, ou pour prendre rendez-vous, contactez notre clinique.
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