Kadınlarda genellikle jinekolojik ameliyatlardaki hasar sonrası görülen, mesaneden vajinaya doğru açıklık oluşması nedeniyle vajenden devamlı idrar kaçırılmasına veziko-vajinal fistül denir. Robotik cerrahi veziko-vajinal fistülün başarılı tamirinde bize çok önemli fayda sağlamaktadır.
Fistül; vücudunuzdaki iki içi boş organ arasında (örneğin; vezikovajinal fistül, idrar kesesi ile vajina arasındaki fistül kanalıdır) veya içi boş bir organ ile cildiniz arasında (örneğin; vezikokutanöz fistül, idrar kesesi ile cilt arasındaki fistül kanalıdır) oluşan bir geçit veya kanaldır.
Vezikovajinal fistül (VVF), kadınlarda idrar kesesi (mesane) ile vajina arasında oluşan anormal bir bağlantıdır ve "total inkontinans" olarak bilinen, vajinadan kontrol edilemeyen şekilde sürekli idrar kaçırmaya yol açar.
Temel semptom, vajinal bölgeden istemsiz idrar sızıntısıdır; bu durum cilt tahrişine ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açar.
VVF'nin en yaygın nedeni, zorlu doğum sırasında bebeğin başının annenin yumuşak dokularını uzun süre leğen kemiğine (pelvis) sıkıştırması sonucu dokuların baskı altında kalmasına bağlı yeterli kan akımı ile beslenememesi sonucu dokuların ölümü (yani nekroz) oluşur. Dokuların nekrozu sonucunda mesane ile vajina arasında fistül meydana gelir.
Kadın doğum hizmetlerinin gelişmiş olduğu ülkelerde ise VVF genellikle pelvik cerrahinin, özellikle de histerektominin (rahim alınması ameliyatı - her 1800 histerektomiden birinde görülür) istenmeyen bir komplikasyonudur (iatrojenik).
Diğer yandan pelvik kanserlerin radyoterapi (ışın tedavisi) süreci sonucunda dokuların radyasyona bağlı beslenmesinin bozulması ile vezikovajinal fistül ortaya çıkar.
Vajinal taraftaki fistül yolunu belirlemek için yapılır. Fistül küçükse veya derinde/arkadaysa, mesaneye metilen mavisi enjekte edildikten sonra vajinaya yerleştirilen tamponun maviye boyanmasıyla tespit edilir.
Üreterovajinal fistül riski varsa retrograd piyelo-üreterografi ile birlikte uygulanır.
Fistülün yerini, varlığını ve çapını belirlemek için kullanılır.
Özellikle üreterin de yaralanmasını dışlamak ve soruna eşlik eden başka pelvik patolojileri araştırmak için yapılır.
VVF büyük olduğunda veya uzun süreli idrar sondası uygulaması gibi konservatif (cerrahi dışı) yaklaşımlara yanıt vermediğinden, cerrahi ile rekonstrüksiyonu yani kapatılması gerekir. Cerrahi yaralanma sonucu oluşan fistüllerde genellikle açık cerrahilerde belirtilen başarı oranı %76-97 civarındadır. Vezikovajinal fistül onarımı, fibrotik fistül kanalının tamamen çıkarılması ve mesane ile vajina duvarlarının ayrı ayrı kapatılması işlemidir. Hastalara fistülün nedenine, konumuna, çapına ve cerrahın deneyimine bağlı olarak farklı cerrahi teknikler önerilmektedir.
Vajinal yaklaşımın hastaya travması (hastalık/yan etki oranı) açık karından onarıma göre daha düşük olsa da (özellikle jinekologlar için daha tanıdık bir yöntemdir), aşağıdaki durumlarda ise genellikle karından yaklaşım tercih edilir:
Tüm bunlardan bağımsız olarak, ileri rekonstrüktif robotik cerrahi deneyimi olan robotik cerrahlar için, abdominal yaklaşımın morbiditesini azaltmak adına robotik cerrahi ile onarım en etkili yöntemdir.
Fistülün çapı ne olursa olsun, fistülün nedeni ne olursa olsun ve öncesinde geçirilmiş başarısız olsa dahi, Robotik Cerrahi ile olan deneyimlerimizde; tam başarı oranı, minimum cerrahi travma ve daha düşük morbidite ile ilişkilidir ve hastanın daha hızlı iyileşmesine olanak tanır.
Dar bir vajinada, yüksek yerleşimli veya çekilmiş bir fistüle bağlı yetersiz görüş alanı.
Fistülün üretere çok yakın olması.
Üreter yaralanması (üreterovajinal fistül) gibi başka bir pelvik patoloji veya başka bir karın içi organı içeren karmaşık bir fistülün eşlik etmesi.
Birden fazla fistül varlığı.
Daha önce başarısız olmuş transvajinal veya açık karından onarım girişimi geçirmiş vakalarda.
Işın tedavisine bağlı gelişmiş vezikovajinal fistüllerde.
Görüntüler gerçek bir ameliyata aittir. Ameliyat fotoğrafları, siz açmadıkça bulanık gösterilir.
Üreterovajinal fistül riski varsa, sistoskopi ile birlikte retrograd piyelografi yapılır ve her iki üretere JJ stent takılır. Böylece fistül yolunun çıkarılması ve duvarların kapatılması sırasında üreterlerin tanımlanması ve korunması garanti altına alınır (Şekil-3).
Önceki ameliyatlara bağlı olarak mesane ve vajina arasında oluşmuş yoğun yara dokusu (skar dokusu), mesane 60-90 cc serum fizyolojik ile doldurulduktan sonra keskin disseksiyon yöntemiyle ayrılır. Şekil-4'te, oldukça komplike bir fistül olgusundaki yoğun yara dokusu nedeniyle oluşan vajinal açıklık (beyaz yıldız) ve şiddetli yapışıklık (beyaz kesikli çizgi) görülmektedir.
Fistül çevresindeki yoğun skar (nedbe) dokusu ve fistül yolu tamamen mesane duvarı ve vajen sağlam duvarı ortaya çıkacak şekilde disseke edilir. Tüm skar ve fistül kanalı dokuları çıkarılır; başarı oranının daha yüksek olması için sağlıklı dokular belirlenmelidir. Özellikle daha önceki travmatik cerrahi geçmişi olan vakalarda üreterovajinal fistül (üreterden vajinaya direkt gelişmiş fistül kanalı) tespit edilebilir ve 5-0 Vicryl dikiş kullanılarak ayrı bir şekilde onarılabilir (Şekil-5).
Burada fotoğrafları gösterilen olguya ait robotik cerrahinin tüm adımları video olarak, Prof. Dr. Tibet Erdoğru'ya ait YouTube kanalında izlenebilir.
Robotik cerrahi ile normal gözün gördüğünün 15x yüksek çözünürlüklü görüntü ile vücudun oldukça derin bölgesinde olan fistül ve çevresindeki sağlıksız dokular çıkartıldıktan sonra Vajina ön duvarı, Şekil-6a'da görüldüğü gibi V-lok dikiş ile gergin arada hiç açıklık kalmayacak şekilde kapatılır. Ayrıca Şekil-6b'de görülebileceği üzere, yine 3-0 V-lok dikiş kullanılarak ikinci katman olarak ek tabaka halinde yine hem güçlendirme hem de kapatma işlemi mutlaka yapılmalıdır.
Orta hattan açılmış mesane duvarı kapatılmadan önce veya kapatıldıktan sonra; hem çıkartılmış alanda bir bariyer olması hem de içerdiği damarsal yapılar nedeniyle kan akışını güvence altına almak amacıyla onarılmış vajina ile mesane arasına bir ya da iki tabaka halinde omentum dokusu flep olarak yerleştirilir (Şekil-7). Omentum flep, vajinal onarım hattı üzerine sabitlendikten sonra, üreter stentleri tekli J 7 Fr kateterlerle değiştirilir ve açılmış olan mesane duvarı 3-0 V-lok dikişler kullanılarak kapatılır.
Üroloji ve robotik cerrahi hakkında diğer videoları keşfedin.
Robotik Cerrahi ile VVF onarımı sonrası hastanın cerrahi bakımı, açık cerrahiden farklı değildir. Sadece robotik cerrahide iyileşme daha hızlı, ameliyat sonrasında ağrı daha azdır.
Sonda ve kateterlerin çıkarılma zamanı, rekonstrüksiyonun kalitesine ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Kontrollerinizi aksatmayın.
Günlük drenaj miktarı 50 ml'nin altına düştüğünde, ameliyattan 1 veya 2 gün sonra dren çıkarılır. Hasta; bir adet mesane Foley sondası ve iki adet tekli J (single J) üreter kateteri ile hastaneden çıkartılır.
Deneyimlerimize göre, tekli J üreter stentlerinin takılması oldukça faydalıdır; çünkü bu sayede mesane neredeyse tamamen kuru kalır ve bu durum vajina ile mesane duvarlarının iyileşme sürecini kolaylaştırır. Bu nedenle, bu kateterler 7 gün boyunca yerinde kalır.
Üretral Foley sondası, rekonstrüksiyonun kalitesine ve cerrahın tercihine bağlı olarak, ameliyat sonrası 14 ile 21 günler arasında çıkarılır. Sistografi her zaman zorunlu değildir.
Hastalar, 2 ay boyunca intravajinal tampon kullanmamaları ve cinsel ilişkiden kaçınmaları konusunda uyarılır.
Ameliyat sonrası profilaktik (koruyucu) antibiyotikler genellikle tüm kateterler çıkarılana kadar hastaya verilir. Üretral kateter çıkarıldıktan sonra gelişebilecek herhangi bir idrar yolu enfeksiyonu mutlaka tedavi edilmelidir.
Kliniğin WhatsApp hattıyla sohbet doğrudan açılır. Form doldurmanız, soru yanıtlamanız gerekmez.
0549 804 03 08 · Hafta içi 09.00–18.00
Adınızı ve telefonunuzu bırakın; mesai saatleri içinde sizi arayıp randevu sürecini planlayalım.
Vezikovajinal fistül ve robotik cerrahi ile onarım hakkında bilgi almak veya randevu oluşturmak için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.
Randevu için arayın WhatsApp'tan yazın