Prostat Kanseri Robotik Cerrahi ile tedavisi

Günümüzde robotik cerrahi prostat kanserinde standart cerrahi tedavi halini almıştır. daVinci Robotik Sistem ile gerçekleştirilen prostat kanseri ameliyatı “Robotik Radikal Prostatektomi”  olarak adlandırılmaktadır. Robotik cerrahi yöntem ile, prostat kanseri cerrahi tedavisinde prostat ile birlikte hemen arkasındaki seminal bez de birlikte alınmaktadır. Prostat çıkartıldıktan sonra, idrar kesesi ağzı ile idrar borusu birbirine dikilir.

Anatomik olarak sertleşme fonksiyonu için penise giden damar ve sinir demeti prostatın yan duvarlarına teğet geçtiği gibi, seminal bezin çevresini de sararak geçer.

Teşhis sırasındaki PSA değeri, MRI ve prostat muayene bulgusu ve biyopsi patoloji detayları ile sinir koruyucu yaklaşım uygulanacak mı, yoksa kanserli prostat bezi radikal şekilde sinirlerle beraber mi çıkartılacak, bunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Prof. Dr. Tibet Erdoğru tüm testlerinizi değerlendirdikten sonra sağ ve sol iki taraflı mı, tek taraflı mı sinir koruyucu yapacağına karar verdiğinde, cerrahi pratiğinde uyguladığı TERS (Tibet Erdoğru Robotik Sinir koruma) sinir koruma tekniği ile prostat kanserinin cerrahi tedavisinde penise giden ve sertleşmeyi sağlayan damar ve sinir demetini koruyarak robotik ameliyatı gerçekleştirmektedir.

Prostat biopsi örneklerinde
prostatın en kenar bölgesindeki biopsi örneklerinde kanser olması,
bu biopsi örneklerinde Gleason patterninde 4 ve 5
olması bu biopsi örneklerinde perinöral invazyon varlığı
kanserli dokunun biopsi örneğinin %30’undan fazlasını kaplaması
PSA serum düzeyinin 20 ng/ml ve üzerinde olması
sinir koruyucu yaklaşım veya radikal cerrrahi yaklaşım kararında çok önemli kriterlerdir.

Robotik Cerrahi ile Sinir Koruyucu yaklaşımda, robotik teknoloji ve robotik cerrahın anatomik detaylar hakkındaki bilgisi ve deneyimi ön plana çıkmaktadır.

Cinsel fonksiyonun korunmasında,
prostat ve seminal bezlerin sertleşmeyi sağlayan sinir ve damarlardan ayrılması sırasında

1. Bezin çekiştirilmesi ile sinirler üzerinde germe hasarına neden olabilmektedir.
2. Prostat ve seminal bezin damarları ayrılırken, kanama kontrolü için koter kullanılması sonucu oluşan aşırı ısı ile sinir yapısı geri dönüşümsüz bozulmaktadır.
3. Prostat ve seminal bezlerin etrafını saran sinir demetleri ağ şeklinde olup görülmediğinden fark edilmeden kesilebilmektedir.

Robotik radikal prostatektomi sırasında özellikle prostat ve seminal bezlerin çevresindeki damar ve sinir demetinden korunması sırasında, yüksek çözünürlüklü üç boyutlu ve 15 kat büyütmeli görüntü altında ve titremeyen robotik minyatür kollarla, sinir demeti üzerinde germe hasarı oluşturulmadan, koter yerine klipler kullanılarak ve ısı hasarı yapmadan robotik cerrahi uygulanmalıdır.Zira sinir demetinin prostat bezine doğru en yakın olduğu bölge burasıdır. Eğer bu esnada damarlarda kliplerle kontrol sağlanamaz ise, ince dikiş ile damar açıklığının dikilmesi sinir damar demetine zarar vermeden damarın kontrolünü sağlar.

Bazı prostat kanseri hastalarında, teşhis konulduğunda, kanserli doku prostatın kapsülüne ve dışına sirayet etmiş olabilir. Kanserin prostat kapsül dışına yayılma yolları şekilde gösterilmiştir.

Kanserin kapsülün dışına taşmış olduğu durumda sinir demetinin korunması sakıncalıdır. Hastada kanserli doku kalabilir. Prostat damar-sinir demeti ile beraber radikal şekilde çıkartılmalıdır.

Prostatın lenfatik akımları ağırlıklı olarak obturator ve iç iliak damar çevresindeki lenf bezlerine olmaktadır. Ayrıca dış iliak damarları saran lenf bezleri, pre-sakral denilen kuyruk sokumu kemiği önündeki lenf bezleri ve para-aortik lenf bezleri ile de lenfatik akım ilişkisi olabilmektedir.

Prostat kanseri teşhis edilen olguların bazılarında, kanser dokusu kapsülün dışına taşımış ve lenfatik sistemin damarlarına da sirayet ederek, kanser hücreleri lenfatik sistem ile lenf bezlerine taşınmış olabilir. Çok nadiren, prostat kapsülünü aşmadan da, özellikle hızlı ilerleme özelliğine sahip kanser hücrelerinden oluşan bir kanser yapısı ise, lenf bezlerine sirayet edebilir.

Prostat kanseri biopsi ile teşhis edildiğinde, lenfatik sisteme geçiş olup olmadığı konusundaki en önemli risk faktörleri:

• Kanserin evresi
• Gleason Score
• PSA yüksekliği
  ön belirleyici olarak değerlendirilir.

– Biopsi Gleason Skor değeri 4+3 ve üzerinde ise
– PSA değeri 20 ng/ml’nin üzerinde ise
– Prostat muayenesi ya da prostat MRI’da prostat kapsülü dışına çıkmış ya da seminal vezikül bezinde sirayet etmiş kanser durumu varlığında
– Pelvik MRI ya da PSMA Ga-68 PET CT de şüpheli büyümüş pelvik lenf bezi varsa

Genişletilmiş şekilde Pelvik Lenf Bezlerinin çıkartılmasının planlanması gerekir.

Robotik Cerrahi’de Genişletilmiş Pelvik Lenfadenektomi idrar kanalının (üreter) iliak damarları çaprazladığı bölgenin altında kalacak şekilde ve pre-sakral bölgedeki lenf bezlerinide temizleyerek uygulanmalıdır.

Prostat Kanseri’inde robotik cerrahi tedavi planlanıyorsa hastanın kendisi ve hasta yakınları ile bu çerçevede detaylı görüşme ve fikir alış-verişi yapılmalıdır. Hastanın özellikle cinsel beklentisi, hiçbir zaman kanser kontrolü ve cerrahi sınırda tümör olmaması kuralının önüne geçmemelidir.

Robotik Cerrahi’de Şiarımız olan PentaFecta (5 Ulaşılacak Nokta) Başlıkları Nelerdir?

 

1. Biokimyasal Tekrar Olmamasını sağlamak (PSA değerinin gelecekte yükselmemesi)
2. İdrar tutma fonksiyonunun tam olması
3. Sertleşme fonksiyonunun yeterli veya tam olması
4. Cerrahi sınırda patolojik olarak tümör olmaması
5. Komplikasyonsuz cerrahinin gerçekleştirilmesi

Kendi pratiğimizde hastalarımıza PentaFecta’nın ne olduğu, neyi amaçladığı ve biopsi+PSA+ prostat muayenesi ve MRI durumuna göre bunların nasıl gerçekleşebileceği derinlemesine değerlendirmekte ve cerrahi öncesi planımız bu şekilde gerçekleştirilmektedir.

Bu amaçlara yönelik olarak, riskli olgularda Prof. Dr. Tibet Erdoğru sinir koruma tekniğini uygularken mutlaka patolojik değerlendirmeyi robotik ameliyat esnasında yapmaktadır. Özellikle sinir demetlerinde kanserli hücre kaldı mı bunun değerlendirilmesi robotik ameliyat sırasında ameliyathaneye gelen patoloji doktoru tarafından yapılan Frozen Section patolojik inceleme ile yapılmaktadır.

Geniş vaka serili yayınlarda Robotik Cerrahi’de PentaFecta %61 olarak bildirilmişken, kendi pratiğimizde 400 Laparoskopik ve 350 Robotik Prostat Kanseri cerrahi deneyimimizde bu oran, sırasıyla %57.3 ve %65.8 olarak tespit edilmiştir.

Ülkemizde de, grubumuz doktorlarından Prof. Dr. Tibet Erdoğru robotik cerrahiyi prostat kanseri tedavisinde en üst düzeydeki tecrübe ile gerçekleştirmektedir. 10 yılı aşkın süredir robotik cerrahi ile ürolojik kanserlerde ve özellikle prostat kanseri tedavisinde yüzlerce hastanın tedavisini başarılı şekilde gerçekleştirmiştir.

Prostat kanserinin robotik cerrahi ile tedavisinde ülkemizde ilk kez Prof. Dr. Tibet Erdoğru tek cerrah olarak gerçekleştirdiği periton zarı dışından robotik cerrahiyi uygulamış ve klasik uygulanan periton zarının içinden yaklaşım ile sonuçlarını literatürde yayınlamıştır.

Robotik prostat kanseri cerrahisinde öncelikle cerrahi öncesi nasıl bir cerrahi yapılacağının iyi değerlendirilmesi önemlidir. Bunun için değerlendirilmesi gereken veriler:

1. Serum PSA değeri
2. Prostat Biopsisi raporundaki Gleason Skoru
3. Prostat MRI
4. Yüksek PSA ve Gleason Skor olan hastalarda PSMA PET CT
5. Nadir durumlarda tüm vücut kemik sintigrafisine

Prostat Kanseri’nin yukarıda belirtilen faktörlerine göre
Nasıl bir robotik cerrahisi uygulanabilir?

1. Robotik Transperitoneal ya da Ekstraperitoneal yaklaşım
2. İki taraflı ya da tek tarafalı sinir ve damar demeti koruyucu yaklaşım (cinsel fonksiyon korunması için)
3. Mesane boynu koruyucu yaklaşım
4. Pelvik Lenfadenektomi genişletilmiş mi uygulanacak? Sınırlı bir alanda uygulanacak? Yoksa lenf bezlerinin çıkartılmasına gerek yok mu?
5. Ameliyat sırasında Frozen Section yöntemi ile Patoloji doktoru ameliyathaneye gelerek prostat sınırlarında tümör kalıntısı var mı diye inceleme yapacak mı?

Robotik Cerrahi
A. Ameliyatınız yukarıda belirtilen faktörlere göre 1.5 saat ile 2.5 saat arasında sürecektir.
B. Ameliyatınızda kanama minimal olmakta ve kan verilme gibi bir gereklilik olmamaktadır.
C. Ameliyat sonrasında bizzat Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından uygulanan özel pudendal sinir bloku ile hastalarımızda kesinlikle sonda ya da ameliyat bölgesi ağrısı olmamaktadır.
D. İdrar yoluna takılan sondanız yaklaşık 4 ile 7 gün arasında kalmaktadır.
E. Hastanede kalış süreniz 2 gün olup, hasta ve hasta yakınlarını isteğine bağlı olarak sondanın alınmasına kadar uzatılabilmektir.
F. Ameliyattan 2-3 gün sonra bile yolculuğa çıkarak Türkiye’deki memleketinize, evinize gidebilirsiniz.

Robotik Radikal Prostatektomi cerrahisi uyguladığımız hasta serimizde

Ortalama Hastaya Yaşı (yıl) Ortalama PSA (ameliyat öncesi) ng/ml Ortalama Prostat Ağırlığı (gram) Ortalama Cerrahın Robot Kullanım Süresi (dakika) Ortalama Cerrahi (dakika) Ortalama Genel Anestezi Süresi (dakika) Ortalama Kan Kaybı (ml) Ortalama Hastanede Kalış Süresi (gün) Ortalama Sonda Kalış Süresi (gün)

61.4 10.3 56.1 132.7 153.2 206.3 165.3 3.1 6.1